Автор: Меновщиков Виктор Юрьевич
Источник: https://balint.ru/?p=1187

Клиническая и неклиническая (немедицинская) психотерапия – эти два термина существуют и сосуществуют в отечественной практике психотерапии.

Отношение к ним разное.  Кто-то считает эти термины надуманными, и не видит никаких различий между психотерапией в клинике и вне ее. Кто-то вообще считает, что психотерапия — это только клиническая область и ею должны и имеют право заниматься только врачи.

Continue reading →

Автор: Владимир Александрович Винокур
Источник: https://balint.ru/?p=1187

Перефразируя Франсуа Жюста Ренуара (1761—1836), французского писателя и драматурга, заметившего: «Что в искусстве главное — ответ на вопрос „Что?“ или „Как?“. Главное — „Кто!“», можно сказать, что в консультативной профессии существуют особые требования к личности и качеству подготовки специалистов, что очень созвучно идее Ж. Лакана о том, что «…важнейшая проблема психоаналитика состоит в том, что он еще и человек». По мнению З. Фрейда (1910), ни один психотерапевт не продвигается в своей работе дальше, чем ему позволяют его собственные комплексы и внутренние сопротивления, поэтому  границы эффективности психологического консультирования во многих случаях определяются не столько особенностями случая или особенностями самого клиента,  а «границами и особенностями» самого консультанта. Существуют высокие требования к супервизии психологов-консультантов как процессу необходимому, неизбежному, постоянному и бесконечному. Это вполне согласуется со II законом термодинамики, гласящим, что в изолированной системе энтропия неизбежно возрастает или, иначе говоря, консультативная практика, лишенная супервизии, как любая закрытая система, лишенная внешнего воздействия, обязательно деградирует. Неадекватность или недостаточность супервизии психологов – консультантов рассматривается в настоящее время в качестве не только серьезной причины снижения качества оказываемой психологической помощи. Отсутствие супервизии рассматривается также как нарушение профессиональной этики в работе психолога и, в итоге, как нарушение прав клиента.  

Continue reading →

Автор статьи: Владимир Александрович Винокур
По материалам книги В.А. Винокура «Балинтовские группы. История, технология, структура, границы и ресурсы» (2019 г.)

Иногда (к счастью для ведущего и для всей группы, это бывает редко) мы сталкиваемся с негативной обратной связью со стороны докладчика, которая выглядит как своеобразное «бойкотирование» и демонстративный отказ от продолжения работы в супервизии. Она может выражаться в виде его высказываний типа «Ну, я это все и так знал раньше…», или «После этого обсуждения мне совсем не стало легче…», или «Я так и не понял, что же мне с этим делать…».

Негативная обратная связь после балинтовской супервизии может объясняться тем, что П. Хоукинс и Р. Шохет (2002) называют «программами профессиональной защиты», задача которых — снизить ощущение собственной уязвимости. Этих программ, встречающихся в балинтовской группе, может быть несколько:

• «Информационное наводнение»: «Вы ничего не сможете в этом понять, пока я не опишу вам все особенности этого пациента и самого случая»;
• «Энергичное отрицание»: «Это для меня не ново… Я уже это пробовал…»;
• «Самобичевание или бравирование собственными недостатками»: «Я знаю, что ошибся… Но вряд ли ваши советы помогут мне в будущем…»;
• «Отношение к супервизии как к личной критике»: «Я знаю, что вы не одобряете мои действия… Проблема в том, что мы по-разному смотрим на эту ситуацию… И я чувствую себя плохо, потому что приходится спорить с вами и доказывать…»;
• «Поиск виноватого»: «Вы высказываете интересные предположения, но я не уверен, что это все имеет отношение к моему случаю… И как это все может помочь мне понять…?»;
• «Перенос проблемы на группу»: «На самом деле я совсем не испытываю злости и других негативных чувств к этому пациенту. Вы уверены, что это не ваши собственные чувства?».

Обсуждение ситуации негативной обратной связи не входит в стандартную поэтапную структуру работы группы, но иногда оно становится предметом отдельного этапа, на котором ее приходится обсуждать и анализировать, поскольку это бывает важно для стабильности группы. Такая ситуация может означать, что либо в группе были нарушены рамки ее корректного сеттинга, либо докладчик недостаточно хорошо понял правила и цели работы балинтовской группы (например, будучи в ней новичком) или проигнорировал их, либо это ситуация его очень сильно выраженной психологической защиты по принципу неосознаваемого им стремления к «разрушению сделанного». Это последнее обстоятельство является результатом работы механизма сопротивления и защитой психики, не допускающей проникновения в травматические содержания его переживаний, связанных с представленной в группе историей. Это одно из ярких выражений негативных чувств, с которыми человеку очень трудно справиться, не проявляя их и не выражая, не вынося их в пространство открытого взаимодействия с другими участниками группы. Ситуация негативной обратной связи в группе может быть символическим «побегом» докладчика, что воспринимается им как единственно доступный ему способ сепарации от символической родительской фигуры, которая может быть воплощена в самой группе или в личности самого ведущего.

Возможным источником этих негативных чувств у докладчика является возрастание эмоционального напряжения в процессе анализа его коммуникации с пациентом при одновременно высокой тревоге и неуверенности в возможности быть услышанным и понятым коллегами в группе, что и побуждает его обесценивать и разрушать достигнутое в процессе анализа. Как правило, это намерение и связанные с ним действия им не осознаются. Для того чтобы скрыть от осознания определенный разрушительный характер своих желаний и при этом избежать осуждения, критики, конфронтации с другими членами группы, а заодно и чувства вины за это, такие деструктивные действия могут представляться ему как вполне нейтрально-безобидные, а может быть, даже, на его взгляд, и положительные, полезные для группы, стимулирующие к более глубокому анализу, способствующие развитию группы и позитивному изменению отношений в ней и т.д.

Понятие негативной реакции в балинтовской супервизии включается нами в рассмотрение общей технологии работы балинтовских групп как занимающее в ней важное место, по аналогии с понятием негативной терапевтической реакции. Этим термином З. Фрейд (1923) формулировал феномен «бессознательного чувства вины», возникающего в процессе психоанализа, связанного с попытками успокоить излишне строгую самокритику и потребностью в самонаказании. Вот как он описывал это явление (это описание дается Фрейдом для ситуаций, встречающихся в терапевтической психоаналитической практике, но нам представляется, что оно вполне применимо и к ситуациям балинтовской супервизии, являющейся по определению аналитической): «Существует категория людей, ведущих себя весьма специфически во время аналитического процесса. Когда кто-то выражает надежду на успешное прохождение ими курса терапии или удовлетворение по поводу сделанного ими прогресса, они проявляют признаки недовольства, при этом их состояние ухудшается. На первый взгляд, это может быть воспринято как вызов, как попытка доказательства своего превосходства… но при более глубоком и беспристрастном анализе выводы меняются, — приходится признать, что такие люди не только не могут переносить какую-либо положительную оценку своих действий, но и обратным образом реагируют на прогресс в терапии. Всякое решение… дающее у других людей улучшение состояния, у таких людей усиливает болезненное состояние, когда вместо его улучшения наступает ухудшение».

При этом З. Фрейд отмечает, что идея бессознательного чувства вины чрезвычайно трудна для объяснения и в процессе психотерапии, и в супервизии, поскольку факторы, вызывающие это чувство, могут находиться вне сферы осознаваемого.

У З. Фрейда (1926) есть также описание механизма деструкции, разрушения сделанного и достигнутого как «негативной магии», которая стремится устранить из сознания не только неудовлетворяющий результат определенного события или его переживания, но и само событие. При этом остаются неосознанными (и поэтому как бы несуществующими) и само событие, представляющееся неприемлемым, и его символическое разрушение, устраняющее негативные переживания в виде страха, вины или стыда. Если определенный процесс изначально имел для человека в его представлении позитивное значение и рассматривался им как конструктивный, а затем в реальности подвергается разрушению, то происходить это может из-за того, что результаты определенных событий или процессов, в которые он вовлечен, оказываются для человека травмирующими, они приносят с собою негативные переживания, вызывают тревогу, страх, чувство вины за возможное дальнейшее развитие событий, зависть к тем, кто кажется более успешным. И это нередко рождает амбивалентное отношение к таким ситуациям, когда психическая энергия в них направляется одновременно и на достижение конструктивного результата, и на его разрушение. В начинающей, недостаточно опытной или еще недостаточно хорошо структурированной балинтовской группе это иногда может проявляться в виде отказа докладчика от полученного им нового знания или новой поддержки.

Механизм этого процесса можно сформулировать таким образом: вся группа как единая фигура представляется ему чем-то таким, что вызывает к себе достаточно выраженное негативное чувство, то ли в виде зависти к ее компетентности, вследствие чего невольно появляется стремление не дать ей почувствовать ее успех и эффективность, то ли в виде раздражения на нее, потому что она не дает этому участнику получить свое нарциссическое удовлетворение, чем наносит ему определенную психическую травму, то ли в виде чувства вины за свою неуспешность в работе и несоответствие ожиданиям других людей. У Карен Хорни в работе «Проблема негативной терапевтической реакции» (1936) также можно найти представления, помогающие лучше понять феномен разрушения достигнутого, потенциально возможный и в балинтовской группе. Динамику таких реакций можно описать в отношении рассматриваемых нами ситуаций в группе такой схемой и последовательностью реакций:

• сначала явное облегчение участника, представившего свой случай;
• бегство от перспективы улучшения;
• демонстрация разочарования и безнадежности;
• отрицание эффекта супервизии, нередко сопровождающееся желанием прекратить ее.

Даже если эта динамика не столь явная, негативная реакция на эффект супервизии, как правило, выражается в заметном повышении тревоги, причем нередко в таких случаях она может возрастать по ходу или сразу за успешной и продуктивной супервизией. Это особенно свойственно участникам группы, у которых такая личностная черта, как конкурентность и соревновательность с другими, достигает невротического уровня, что вынуждает их негативно относиться ко всем, кто кажется успешнее и способнее. С этим личностным качеством обычно сочетается навязчивое стремление обесценивать всех, кто кажется препятствием на пути к подтверждению или получению признания в группе своих собственных достижений. И это представление служит хорошим аргументом возможности переживания такими участниками одновременно желания и стремления к достижению успеха и его страха, что и приводит в итоге к обесцениванию успеха и его избеганию в супервизионном аналитическом процессе. Дело может быть в том, что такой участник находится в процессе супервизии слишком близко к своей проблеме, чтобы ее заметить и осознать.

В анализе негативных реакций и негативной итоговой обратной связи, возникающих в балинтовской супервизии, представляет интерес идея о том, что психоанализ рассматривает такие реакции как характерные для людей с определенными мазохистическими чертами (Хорни К., 1936), и в этом может быть определенная аналогия с тем, что происходит в балинтовской группе после завершения анализа представленного на супервизию случая. У людей с таким типом личности реакция на положительный итог процесса аналитической терапии, высказанный психотерапевтом (или, в нашем случае как аналогичном, — в групповой балинтовской супервизии), принимает различные формы, которые, естественно, могут проявляться в разной степени выраженности и в разных сочетаниях.

1. Пациент реагирует на положительную оценку процесса терапии тем, что вступает в соперничество с психотерапевтом, поскольку ощущает его превосходство. Такая реакция соперничества и конкуренции может объясняться наличием у пациента определенной степени внутренней враждебности и агрессивности. Представляется важным то, что эта негативная реакция бывает связанной не столько с содержанием позитивной оценки процесса анализа, высказанной психотерапевтом, сколько с оценкой его профессиональной квалификации и компетентности глазами пациента.

2. Положительная оценка процесса психотерапии и ее завершения может рассматриваться пациентом как определенный удар по его самолюбию, снижающий самооценку и показывающий тем самым его несовершенство. В позитивной оценке психотерапевта ему может слышаться скрытый упрек, на который он отвечает открытым отвержением, претензиями и ответной (как ему кажется, справедливой и заслуженной) критикой самого психотерапевта.

3. Вслед за положительным результатом психотерапии у пациента в таких случаях может наступать чувство облегчения, но оно достаточно кратковременное, поскольку такая реакция объединяет в себе амбивалентные чувства: и страх поражения, и страх успеха. С одной стороны, пациент может чувствовать, что, если он достигает успеха в терапии, он становится объектом таких же негативных чувств, например зависти или раздражения, какие возникают у него самого по отношению к другим людям в случае их успеха. С другой стороны, он беспокоится и опасается, что, если он потерпит поражение в достижении своих честолюбивых притязаний на одобрение других людей, они будут его уничтожающе критиковать, как он делал бы то же самое в отношении них. Такие пациенты отказываются от удовлетворения своих целей, связанных с улучшением самочувствия, поэтому пытаются тормозить или даже вовсе блокировать процесс его достижения. Это же может происходить и с врачами в процессе их супервизии.

4. Положительная оценка прогресса и улучшения в состоянии пациента может восприниматься им самим как двусмысленная и содержащая скрытое обвинение или критику. Если у него появляется такая собственная интерпретация, то она может усиливать его самообвинение, и пациент реагирует на него обвинениями в адрес психотерапевта в том, что это тот недостаточно успешен. В балинтовской группе такая негативная реакция нередко приобретает именно такой внешне обвинительный характер критики в адрес самой группы или работы ведущего, поскольку он вообще очень удобный объект для критики в таких случаях.

5. Если пациент (или, по аналогии с ним, участник балинтовской группы) несет в себе достаточно выраженную потребность в эмоциональном принятии, заботе и даже любви окружающих, то у него будет и не менее выраженная чувствительность к тому, что он считает равнодушием и невниманием к себе. В этих случаях даже положительная оценка выполненной с ним работы и ощущение своего улучшения могут встречаться им с сопротивлением, и он будет относиться к переживанию своих трудностей в достижении этого прогресса как к выражению осуждения, неодобрения или даже неприязни со стороны окружающих людей, в частности других членов группы.

М.М. Решетников в работе «Месть и ненависть в терапевтических отношениях» (2008) рассматривает механизмы таких негативных терапевтических реакций. Их анализ позволяет лучше понять, как может формироваться негативная обратная связь в супервизии в целом и в балинтовской, в частности. Основное, что здесь можно отметить, — такая негативная реакция связывается с осознанием интрапсихического конфликта, но при этом она проецируется в межличностные отношения участника, представляющего свой случай, и других членов группы. Объяснение этого феномена приводит нас к представлению о зависти: когда этот участник чувствует, что группа или ее ведущий приобретают для него особый авторитет, и одновременно опасается зависимости от них, он предпринимает неосознаваемую попытку их эмоционального отвержения и отторжения, чтобы не признавать их превосходства и собственной зависти к их знаниям, компетентности, опыту, интуиции, умению глубоко анализировать сложные случаи, избегая, таким образом, усиления чувства неуверенности и собственной беспомощности, соответственно, и зависимости от других людей в группе. Проявлением негативной реакции у некоторых участников балинтовской группы, страдающих уже описанной «потребностью в наказании», может быть их парадоксальная реакция на высказанные в процессе анализа представленной истории различные интерпретации, которые могут восприниматься как критика или неявное нападение. В таких случаях негативными можно считать реакции участника группы, который получает от нее интерпретации его бессознательных желаний, мотивов, установок, переживаний, — и все это прозвучит для него на фоне его неготовности услышать и принять эти идеи, результатом чего и явится негативизм.

Это случается при наличии у таких участников группы нарциссических личностных черт, которые создают конфликт внешней декларативной готовности к аналитической супервизии и выраженного внутреннего протеста против того, как она выполняется всей группой, включая попытки анализировать и контролировать процесс работы группы, неявно блокировать ее работу, потому что вся она воспринимается как атака на его нарциссизм и стремление его подавить, как стремление помешать ему продолжать поддерживать в представлениях о себе идеальное в ущерб реальному. В этих случаях такой участник группы может переживать страх утраты своего «нарциссического всемогущества» (Kernberg O., 1975), если он примет в себе улучшения, наступившие в результате предложенных интерпретаций. Такое улучшение может означать для него потерю самоконтроля и определенной «независимости». В итоге это приводит его к ощущению потери самоуважения и возрастанию чувства тревоги, поэтому и реализуется в сценарии «Шаг вперед, два шага назад».

Интересные объяснения механизма негативных реакций в балинтовской группе, которые во многом схожи с теми реакциями, которые возникают в психоаналитической практике, можно найти у Мелани Кляйн в ее работе «Зависть и благодарность» (1957). Она считает, что пациент в случаях появления негативных реакций может завидовать аналитику, в частности, его способности делать «правильные» интерпретации, поэтому может злиться на него и, соответственно, стремиться разрушить власть аналитика над ним. Пациенты, склонные к нарциссизму, испытывают желание «нанести поражение» своему аналитику. В балинтовской группе это проявится в стремлении подорвать усилия других людей помочь этому участнику, даже если деструктивность такого поведения будет видна и ему самому, даже ценой собственной неудачи в получении полезной и конструктивной супервизии.

Поскольку негативные реакции в любом аналитическом процессе, и балинтовская группа не исключение, всегда происходят в пространстве межличностного взаимодействия и поэтому требуют присутствия, как минимум, «еще одного лица», например выступающего в роли того, кто наказывает, то это подразумевает наличие реакций контрпереноса в группе. У ее членов могут возникать различные чувства, например огорчение и разочарование, поскольку в таких случаях тот участник группы, который демонстративно лишает предложенные ему интерпретации всякой ценности, подрывает представление об их значимости и ценности и у всей группы. Нам представляется важным подчеркнуть, что негативные реакции и негативная обратная связь одного из участников группы после анализа представленной истории являются феноменом, появление которого отнюдь не обязательно связано с ошибками в проведении группы, например, с неудачными действиями ведущего или с нарушениями технологии балинтовской супервизии. К этому сложному явлению может приводить множество других причин.

Еще одно из объяснений механизма появления негативной обратной связи от докладчика после завершения работы группы может заключаться в том, что в ней по ходу обсуждения представленного случая сформировался «параллельный процесс». В нем аналогично тому, как в самой терапии и во взаимодействии врача и пациента может возникать бессознательный и неявный для них обоих «антитерапевтический сговор», разрушающий как эффективность проводимой терапии, так и профессиональную самоидентичность врача. Предназначение такого альянса — избегание активизации негативных чувств у обоих участников этого взаимодействия. Им очень важно в его процессе оставаться «хорошими, правильными и удобными» друг для друга, и тогда пациент старается не огорчать, не разочаровывать, не фрустрировать врача своими реакциями, поэтому все негативные чувства, которые возникают у пациента в этой коммуникации (раздражение, тревога, огорчение, вина и др.), врач может либо вообще не замечать, расценивая это как вторжение в свою личность, либо недооценивать, либо всячески успокаивать в пациенте, тем самым обесценивая и не реагируя адекватно ожиданиям пациента. Врач в этой ситуации занимается самозащитой и сохранением своего эмоционального статус-кво, постепенно становясь все более ригидным, соответственно, все менее успешным в своих реакциях во взаимодействии с пациентами. Аналогичная с точки зрения параллельности процесса ситуация происходит в группе, только на этот раз во взаимодействии между врачом и группой, которая в нем видит отраженного пациента и реагирует таким же «антитерапевтическим» и бессознательно самозащитным стилем. Результатом будет неудовлетворенность докладчика проведенной супервизией и негативная обратная связь в результате нее.

Ведущему группы приходится быть внимательным к тому, как может осуществляться тактика разрушения достигнутого в групповой супервизии результата, а у нее могут быть разные способы осуществления: атака на сам групповой процесс, деструкция атмосферы взаимодействия и поддержки, нарушение групповых и личных границ, нарциссичное, избыточное и противоречивое самораскрытие своих реакций. Ведущий группы должен увидеть тот момент, когда начинают проявляться такие деструктивные реакции и начинают работать запускающие их защитные механизмы у некоторых участников группы, отнестись к этому с должным вниманием и даже уважением, как к любому сопротивлению, и попытаться устранить его негативный эффект.

Одним из наиболее успешных решений такой ситуации в балинтовской группе, если она возникает, заключается в понимании ведущим того, что группа не должна стать заложником ее собственного скрытого нарциссического стремления удовлетворить все запросы такого участника, попытаться что-то решать за него, предлагать ему все новые и новые интерпретации представленной им проблемной истории, не давать ему играть в хорошо известную игру «Да, но…», а просто мягко указывать ему на наличие сопротивления, мешающего найти осознанное и приемлемое, хотя не обязательно спокойное для него понимание сложного характера коммуникации в представленной им истории.