“Think fresh, think freely”
“training cum research group”
“The courage of one’s stupidity”
“To benefit from a group you need at least two years of treatment — I mean training”
“a slight but important change in the personality of the doctor”
M. Balint.[i]
На этой странице в дополнение к тому, что описано в остальных рубриках раздела «Балинтовские группы», я хочу описать Балинтовскую работу так, как я её понимаю и как на основе этого понимания веду Балинтовские группы. Во многом я опираюсь на приведённые в эпиграфе высказывания Балинта. Этот текст описывает работу с любой по составу группой: врачей, психологов, социальных работников, педагогов и т.д. или смешанной группой. Чтобы упростить восприятие текста, я не пишу в каждом случае врача/психолога/социального работника/педагога и пациента/клиента/ученика, его/её, хотя подразумеваю это.
Технология, на которой работает Балинтовская группа, создавалась психоаналитиком Майклом Балинтом специально для анализа профессиональных проблем врачей, возникающих в процессе профессиональной коммуникации с пациентами.
Здесь, на мой взгляд, важным является то, что Балинт был выдающимся психоаналитиком и рабочий процесс, хотя и в замаскированном виде, — принципиально психоаналитический [ii] (Балинтовская работа — работа с неосознанным). «Я смотрел на предлагаемый рассказ как на сон» – говорил Балинт, – «а мысли рассказывающего врача, как и комментарии и идеи участников группы, трактовал как свободные ассоциации».[iii] Причём, это психоаналитический подход со всеми его «прелестями»: такая работа длительна, и в ней приходится преодолевать сопротивление.
Как аналитически ориентированный терапевт, я считаю, что предметом обсуждения Балинтовской группы должны быть следующие неосознанные моменты коммуникации: личностный смысл и значение происходившего с врачом и пациентом [iv] (например, что происходило, и зачем приходил пациент), «слепые пятна», иррациональные и неосознанные установки и ожидания, эмоции врача и пациента; реакции (умолчания, эмоции и телесные ощущения) возникающие под воздействием психологических защит, переносов и контрпереносов [v]; дезадаптивные роли врача [vi].
Другим важным моментом является то, что группа занимается анализом проблем в профессиональной коммуникации, а не занимается психотерапией и не углубляется в личные проблемы участников, это позволяет (вместе с работой лидера) создать атмосферу высокой защищённости. На это обращает особое внимание Arthur Trenkel в докладе на 6-ом Международном Балинтовском конгрессе: «Решающей, на мой взгляд, является атмосфера в дословном смысле слова, то есть пространство, допускающее возможность дышать свободно, что позволяет осуществлять выборы, а этим добиваться изменений. Неискажённое предвзятостью пространство, «terrain vague» по Pierre Bernachon, также является одной из основ нашей работы [vii]».
Группа занимается только анализом проблем профессиональной коммуникации. Если же говорить о решении проблем, то они решаются, но опосредованно, без консилиума или «мозгового штурма», без советов или оценок, за счёт внутренней работы самого рассказчика: осознания, изменения отношения, стереоскопического, а точнее, «полископического», рассмотрения ситуации. Балинтовская группа представляет комфортные стимулирующие условия для этой работы. Обсуждение случая в Балинтовской группе ведётся в рамках запроса, без углубления в личность рассказчика, без оценок, советов и поиска «единственного правильного решения», то есть, избегается всё то, что может быть воспринято как агрессия и вызвать срабатывание психологической защиты. Чёткие и ясные правила работы, простая последовательность действий уменьшают неопределённость и, соответственно, тревогу. Всё это тоже вносит существенный вклад в атмосферу защищённости и безопасности.
Атмосфера Балинтовской группы является жизненно важным условием работы группы и одновременно одним из основных отличительных признаков именно этой — Балинтовской работы.
Два основных инструмента Балинтовской работы — процессы, происходящие в Балинтовской группе: Анализ и Поддержка.
Слово «research» в переводе с английского значит: (научное) исследование; изучение; изыскание; исследовательская работа; тщательные поиски.
Анализ направлен на выяснение незамеченных рассказчиком составляющих коммуникации, смыслов, значений, причин, установок, ожиданий и эмоций, реакций, которые могут свидетельствовать о развитии переноса и контрпереноса. Анализ как исследовательский инструмент создаёт давление, без которого невозможно преодоление сопротивления и осознание до того неосознанного. Балинт писал, что участнику Балинтовской группы необходимо «мужество для признания своей глупости». Но избыточное давление приводит к срабатыванию психологических защит и защитному поведению, что блокирует дальнейшее продуктивное обсуждение случая.
В процессе балинтовской работы происходит «резонанс» бессознательного участников и появляется вызванная рассказанным случаем продукция: фантазии, ассоциации, образы и метафоры. Обсуждение этой продукции в группе вызывает дополнительные ассоциации, смыслы и значения. Это позволяет отстраниться от привычного, однозначного, «предвзятого» представления о себе, своей врачебной роли и миссии, Пациенте и Медицине и увидеть происшедшее с других точек зрения, обогатив этим свои представления, навыки и опыт.
Дополнительным источником информации становится «параллельный процесс» — ситуация в группе, когда рассказчик идентифицируется с пациентом, а группа или её часть – с врачом. Осознание эмоций рассказчика и части группы, идентифицировавшихся с пациентом, а также эмоций части группы, идентифицировавшейся с врачом, позволяет получить дополнительную информацию о составляющих коммуникации данного случая.
Существенным моментом в Анализе является отказ от профессионального жаргона. Во-первых, даже разные школы под одним и тем же термином понимают несколько разные вещи, не говоря уже о разных направлениях психологии, психотерапии и медицины. Во-вторых, так легко, отстранившись, спрятаться за терминами, профессиональным жаргоном и не заметить истинных эмоций, вызванных происходящим обсуждением, и его истинного значения. По описанию одного из участников групп, которые вёл сам Балинт, важная составляющая в работе Майкла Балинта была в «… мужестве отказа от любого профессионального жаргона, да и от участников он постоянно требовал говорить на простом, конкретном языке. У меня вызывало мучения и даже иногда раздражение то, что Балинт игнорировал интересную, а возможно и точную интерпретацию, задавая вопрос, а что именно подразумевает говоривший под словами «депрессивный», «истеричный», «шизоидный», «нарцисстичный» и т. д. Но в результате таких вопросов мы вынуждены были обратиться к своим собственным переживаниям, начиная понимать, насколько сильно отличается наше личное видение от какой-либо предвзятой истины. А одновременно начинали становиться понятными чувства и представления, прежде всего, страхи, возникающие на пороге между внутренним и внешним, то есть, между субъективным восприятием и попыткой рассказать об этом в понятной форме».[viii]
Поддержка способствует улучшению эмоциональной атмосферы в группе, помогает переносить Анализ, позволяет поднять самооценку, осознать и принять то, что вытеснялось. Однако избыточная Поддержка (особенно при скрытом запросе только на поддержку со стороны рассказчика) в ущерб Анализу мешает рефлексии и осознанию того, что вызвало беспокойство и заставило вынести на обсуждение именно этот случай коммуникации с пациентом.
Баланс между Анализом и Поддержкой ещё один из инструментов лидера, в каждом конкретном случае необходим тот или иной перевес одного из процессов. Это зависит от толерантности рассказчика, особенностей случая и группового процесса. В некоторых ситуациях это напоминает проход между Сциллой и Харибдой. Если рассматривать круги (шаги) работы Балинтовской группы, то Анализ более выражен на круге вопросов и фантазий, а Поддержка вначале во время рассказа и в конце – на круге «шеринга» участников, причём в этом кругу она может быть очень сильной и при этом не мешать нормальному Балинтовскому процессу.
Слово «training» в переводе с английского значит: воспитание, обучение, тренировка.
В Балинтовской группе участник претерпевает, как писал Балинт, «небольшое, но существенное изменение личности». Он обучается новым индивидуальным подходам и реакциям в противовес привычным, защитным, давно сложившимся стереотипам реагирования в эмоционально значимых ситуациях общения с пациентами, расширяет репертуар отношений и точек зрения.
Одним из навыков, которые нарабатываются в Балинтовской группе, является двухфазный процесс, описанный Энид Балинт [ix], — идентификация, а потом отстранение и объективный анализ. Этот навык позволяет участнику группы сопереживать рассказчику или его пациенту, а потом, основываясь на своих эмоциях, делать предположения о возможных проблемах в коммуникации, а врачу уже в условиях приёма лучше понять, что происходит с пациентом, наладить с ним контакт и плодотворное сотрудничество.
Другим полезным в повседневной работе навыком является умение слушать пациента и слышать не только то, что рассказал пациент, но и то, что он опустил, о чём умолчал, обращать внимание на невербальную часть сообщения пациента. Более пристальное внимание к невысказанным причинам появления пациента и к его неоговорённым ожиданиям может развернуть приём с привычного русла и позволит решать действительно актуальные проблемы пациента, о которых он не мог, не считал возможным или не хотел говорить вслух.
Во времена Балинта лидером в группах был психоаналитик, который мог длительное время отстранённо молчать, а потом дать психоаналитическую интерпретацию текущего состояния группы или того, что происходило в групповом процессе или в жизни пациента. Позже лидер становится более активным участником групповой работы, который, наряду со своими функциями управления процессом и атмосферой, принимает участие в вопросах, фантазировании, обсуждениях [x]. Лидер, в моём представлении, является участником группы с особой зоной ответственности и полномочий. Он скорее фасилитатор, чем диктатор и основной функцией лидера является создание необходимой атмосферы обсуждения. При этом, в его руках сосредоточена вся полнота власти, необходимой для поддержания балинтовского группового процесса минимальной динамикой группы и соблюдения балинтовских групповых правил (см. характеристики Балинтовских групп на этом сайте). Чем меньше использовать власть, тем «правильнее» течёт группа, хотя иногда необходимы решительные и энергичные интервенции для предотвращения или восстановления нормального Балинтовского процесса и его «атмосферы». С этой целью можно использовать интерпретацию группового процесса (например, при появлении тягостного ощущения безысходности и неопределённости у кого-либо из участников или у всей группы, напоминание о возможности идентификаций с участниками случая и развития «параллельного процесса» позволяет использовать анализ возникших «здесь и сейчас» эмоций для анализа ситуации «там и тогда» представленного случая). Временное «символическое» исключение рассказчика из круга позволяет ему «остыть» и несколько отстраниться от эмоционально значимой ситуации, увидеть её со стороны, в другом, до этого неожиданном ракурсе. Прекращение групповой динамики возвращением к запросу и случаю, переключение с конкуренции за правильное решение или точку зрения на множественность возможных дополняющих точек зрения, остановка избыточного «допроса» рассказчика, блокирование выхода за рамки запроса помогает восстановить атмосферу продуктивного балинтовского обсуждения представленного случая.
Немедленными результатами работы группы могут быть инсайты, осознание некоторых вытесненных или незамеченных составляющих коммуникации. Так как работа в группе требует существенной концентрации внимания, преодоления психологических защит и стереотипов, то многое из происшедшего и сказанного в группе ускользает от осознания и принятия. Но внутренняя работа продолжается и после окончания Балинтовской сессии. Часто при сдвоенных сессиях, в следующую сессию с другим рассказчиком и другим случаем, участник вдруг осознает то, что не успел или не смог осознать во время обсуждения своего случая. Этот процесс подспудно продолжается и между сессиями, постепенно приводя к тому самому «небольшому, но существенному изменению личности».
Андрей Чечик. 09.07.2005
[i]
Думай свежо, думай свободно»
«группы обучения-тренировки и исследования»
«Мужество собственной глупости»
«Чтобы получить пользу от группы, нужно, по меньшей мере, два года лечения — я имел ввиду обучения– тренировки»
«небольшое, но существенное изменение личности»
М. Балинт.
[ii]Kutter P.1988. Die Balint-Gruppe in Klinik und Praxis, Bd. 1, „Springer-Verlag“, 1988, стр. 98-109. Русский перевод статьи см. http://www.psychoanalyse.narod.ru/balintg1.htm
[iii]Цитируется по Heide Otten. 2002. Balintwork leads to Psychosomatic thinking and is an advantage to the well-being of patients and doctors. Английский текст http://www.balintinternational.com/balintwork.html
[iv]John Salinsky, 1997. Balint Groups: History, Aims and Methods. http://familymed.musc.edu/balint/overview.html
[v]Kutter P.1988. Die Balint-Gruppe in Klinik und Praxis.
[vi]Clive D. Brock; Alan H. Johnson. 1999. Balint Group Observations: The White Knight
and Other Heroic Physician Roles. Family Medicine 1999;31(6):404-8.
[vii]Arthur Trenkel. 1984. Основы, специфика и перспективы Балинтовской работы. Psychosomatische Medizin, 5/12- 1984, Schweiz. Английский текст см. http://www.familymed.musc.edu/balint/journal/85__trenkel.pdf. Русский перевод статьи см. http://www.psychoanalyse.narod.ru/trenkel1.htm
[viii] там же.
[ix]Enid Balint-Edmonds, «The History of Training and Reaserch in Balint-Groups», Journal of Balint Society, 1984. Английский текст см. http://www.familymed.musc.edu/balint/journal/84__enid.pdf.
[x]John Salinsky. How would you like your Balint? Journal of The Balint Society. Vol. 32, 2004. Английский текст см. http://www.balint.co.uk/journal.html.