Балинтовская группа: внутри и вне круга (продолжение дискуссии)

Автор: Владимир Александрович Винокур
Источник: https://psy.su/feed/13158/

«Внутри и вне круга» — это аллюзия на название хорошо известной психотерапевтам и психологам книги Ф. Перлза, которое звучит для нас как стилистическая фигура, содержащая отсылку к этому популярному литературному источнику. Книга Ф. Перлза при ее упоминании создает идеи, которые стоит отметить как важные для анализа структуры и технологии балинтовской группы: балинтовская супервизия в группе помогающих профессионалов призвана помочь ее участникам прийти в контакт с самими собой, со своими чувствами и размышлениями, лучше осознавая настоящий момент своего взаимодействия в группе, тем самым — и со своим пациентом, незримо присутствующим в ней на всем протяжении обсуждения представленного на супервизию в балинтовской группе кейса из практики участников группы.

«Обсудим технологию pushback (дословно — откат, обратное движение, а в нашем контексте — выдвижение докладчика за круг в процессе анализа кейса, предложенного в балинтовской группе)» — такие дискуссии о характере и значении технологии pushback в этапном ведении группы вызывают большой интерес и привлекают внимание уже многие годы. В очередной раз эта тема активно обсуждалась на недавнем международном балинтовском конгрессе (Brussels, 2022). На нем рассматривались важнейшие («ключевые») ценности в работе балинтовской группы, в частности, согласие в понимании устойчивости, даже стабильности ее правил, границ, методов ведения и одновременно необходимости гибкого отношения к их применению. Это означает возможность успешного использования определенных теоретических и практических новшеств в работе балинтовской группы, способствующих развитию этой технологии супервизии и профессионального развития широкого круга специалистов помогающих профессий.

Интересный пример такой возможности предложили британские психологи U. Mayr и R.L. Bryck (2005), описав технологию «склеивания правил». Ее основная идея заключается в том, что в условиях решения различных задач человек может извлекать новое содержание и создавать новую схему взаимодействия прежних правил, поскольку психика человека обучается за счет присущих ему способностей метакогнитивного контроля (контроля собственных мыслительных процессов). Такая модель позволяет объяснить, почему человек может опираться на разные, порой противоречивые, но не взаимоисключающие правила и при этом действовать вполне эффективно. Представленная в этом идея вырастает в определенную необходимость формирования интегративных подходов к формулированию и применению таких правил в балинитовской группе. Все это привлекает дополнительное внимание и к тому, как рассматривать различные стили в работе ведущих балинтовских групп в нашем и международном опыте.

Эти дискуссии во многом касаются технологии pushback (выдвижения за круг), которой не было в традиционной технологии балинтовских групп в первые 50 лет их существования. Сейчас эта технология приобрела большое распространение и становится все более популярной в мировой практике, поскольку имеет ряд очевидных достоинств, как, впрочем, и недостатков. Важно отметить, что для многих ведущих само по себе наличие определенной и четкой структуры ведения группы и возможность следовать алгоритмизированной схеме в работе ведущего уже является полезным, поскольку снижает уровень его фрустрации в ситуациях неопределенности, возникающих в группе достаточно часто. Однако некоторым ведущим, которых тоже немало, это кажется определенно стесняющим их свободу, затрудняющим работу как им, так и всей группе и ограничивающим их креативность. Нередко такая техника, как pushback, предпочитается самим докладчиком после представления своего случая, но предпочтения или пожелания участников группы по ее ведению не могут являться достаточно надежным критерием для необходимости использования или, наоборот, отвержения той или иной технологии в балинтовской группе.

Технология pushback рассматривается в ряде литературных источников, описывающих и анализирующих работу балинтовских групп и методов ее ведения (A. Tyndale, J. Salinsky, 2010; A. Elder, 2010; D. Watt, 2015). Наиболее свежий из них представлен A. Polomeni и J.-D. Gradeler (2022). Они рассматривают в этом описании само словосочетание «the way of group leading» с определенным артиклем, что должно восприниматься как способ ведения группы «хорошо известный, вполне определенный, тот самый, единственный в своем роде, уже многократно ранее описанный и на который уже ссылались, когда из контекста понятно, о чем конкретно идет речь». Это предполагает, по мнению авторов, что процесс проведения балинтовской группы и, соответственно, использование в нем метода pushback является достаточно стандартизованным, поэтому он включается в структуру проведения группы с другими ее (относительно) стабильными этапами работы.

1. Представление докладчиком своего кейса и, возможно, что бывает не всегда, формулирование своего запроса, адресованного группе.
2. Группа задает несколько вопросов, касающихся только фактических обстоятельств представленной истории, при этом количество вопросов ограничено выяснением некоторых фактов («данностей») в представленной истории, не предполагающих по ним дискуссии и являющихся правом их задавать, но не обязанностью для участников. В нашем опыте ведения балинтовских группы есть наблюдения, в которых вопросы после представления кейса вообще не задавались.
3. Докладчика просят выдвинуться за круг (pushback). Это тоже выполняется как правило, но в некоторых случаях иногда может не делаться.
4. Группа обсуждает представленный кейс, в это время докладчик сохраняет молчание и активно в этом обсуждении не участвует.
5. Ведущий после завершения обсуждения приглашает его вернуться в круг и высказать свою достаточно короткую обратную связь (естественно, по желанию). Мы в настоящее время придерживаемся правила свободы участника вернуться в круг и включиться в дискуссию, если у него появятся для него самого основания.

Впервые технологию «движение за круг» применили в балинтовском обществе Германии в конце 90-х годов прошлого столетия, но использовали ее от случая к случаю, на усмотрение ведущего группы. Согласно первым представлениям об этой технологии, поначалу ведущий использовал такую процедуру, когда вопросов к докладчику становилось либо слишком много, либо они становились ориентированными на прояснение деталей клинической информации и это начинало смещать группу в зону клинического разбора, либо они становились слишком навязчивыми, слишком личными (что угрожало смещением в область личной терапии), либо слишком критично-оценочными. Постепенно эта технология приобрела большую популярность в других балинтовских обществах в разных странах мира и стала неизбежным элементом в программах семинаров и тренингов ведущих балинтовских групп во всем мире, хотя встречаются и такие ведущие, которые придерживаются традиционной модели работы группы без выдвижения докладчика за круг.

В феврале 2010 г. группа общепризнанных в мире экспертов по ведению балинтовских групп (John Salinsky, Andrew Elder, Oliver Samuel, David Watt и др.) провели The London Balint Group Leaders’ Workshop, на котором основным вопросом было определение характеристик и достоинств обеих моделей в работе ведущего и самой группы. Процедура «sitting out» (нахождение докладчика вне круга после представления своего случая) в настоящее время принята в подавляющем большинстве балинтовских обществ всего мира, но не является строго обязательной для использования. Она служит технологическим приемом, смысл которого объясняется группе и который согласуется с ней так же, как и некоторые другие аспекты регламента ее работы, например, запрет на использование заготовленных заранее или ведение по ходу группы записей кем-либо из участников. Консенсусом в балинтовской технологии должно быть общее соблюдение ее правил. Это возлагает ответственность на ведущего группы и предполагает его определенную директивность в поддержании этих правил и групповых границ, которые вместе с тем предполагают их определенную гибкость. Это положение целиком относится и к технологии «движения за круг».

Вместе с тем в некоторых европейских странах, например, во Франции, ведущие балинтовских групп нередко следуют исходному, классическому, «оригинальному», идущему от Майкла Балинта принципу и, соответственно, методу ведения групп, не используя технологию pushback. Представляет интерес, что в таких балинтовских группах докладчик все время обсуждения его кейса остается в группе, не выходя за круг, и может свободно участвовать в этом обсуждении, задавать вопросы другим участникам и отвечать на задаваемые ему вопросы, делиться своими переживаниями и размышлениями и может даже сам останавливать процесс обсуждения.

Однако стоит отметить, что многие признанные в мире балинтовские эксперты (например, Andrew Elder, 2010) считают, что такой метод в структурировании работы группы, как выдвижение докладчика за круг и поддержание «sitting out», постепенно становится чем-то излишне ортодоксальным и одновременно несколько искусственным. Оживленные дискуссии, проходившие на нескольких последних международных балинтовских конгрессах, показывают, что некоторым из балинтовских ведущих (как правило, молодым или еще недостаточно опытным, но при этом большим энтузиастам в отстаивании «чистоты веры») представляется, что эта методика является едва ли не обязательным и даже неотъемлемым компонентом балинтовской технологии. «Но это не так», — считают, например, в Британском балинтовском обществе, которое в современном международном балинтовском движении считается «законодателем мод».

Можно поэтому утверждать, что дискуссии о полезности этого метода и его влиянии на работу группы продолжаются. Ряд авторов признают, что применение этой технологии в работе балинтовской группы или отказ от нее может по-разному влиять на докладчика, на групповой процесс, на разных участников группы и на самого ведущего, причем происходит это в разной степени, в разных аспектах и на разных стадиях процесса анализа представленного в группе случая. Поэтому можно видеть, что многие ведущие относятся к этому гибко, рассматривая целесообразность использования pushback как возможность, как дополнительный инструмент в своей работе, нежели как правило или обязательный элемент в технологии работы балинтовской группы. Такое представление о разных аспектах использования pushback позволяет органично сочетать гибкость в его применении и согласованность в понимании общепринятой концептуальной рамки в решении непростой задачи успешного ведения балинтовской группы и достижения целей балинтовской супервизии (A. Elder, 2017).

В современной версии технологии балинтовской группы, практически общепринятой в мире, докладчик после завершения презентации своего случая и после того, как группа прояснит некоторые вопросы, связанные с фактами, по разным причинам не прозвучавшими в презентации, по просьбе ведущего выдвигается за круг. Все это в реальности похоже на символический жест — нужно просто отодвинуть свой стул за линию круга всей группы хотя бы на полшага назад. После этого докладчик хранит молчание на протяжении всего раунда обсуждения, пока он находится за кругом, и он возвращает себе «право голоса», только получив от ведущего предложение вернуться в круг, чтобы снова принять участие в групповой дискуссии, либо выразив свое желание вернуться в круг, чтобы внести важное для него дополнение, пояснение или, что бывает достаточно часто и свидетельствует о продуктивности группового процесса, описать или просто выразить свое эмоциональное состояние как реакцию на высказывания членов группы.

Смысл этого действия, по мнению балинтовских ведущих, с чем согласны и сами участники групп, в том, что оно позволяет устранять (для некоторых случаев даже более подошел бы термин «блокировать») очень активное, иногда слишком энергичное вмешательство докладчика, перебивающего, поправляющего, нередко даже подавляющего и критически оценивающего других участников группы в их высказываниях. Часто эта ситуация становится настоящей проблемой для ведущего группы, которому в такой ситуации бывает сложно регулировать избыточно активное участие самого докладчика в обсуждении его истории. Ведущему бывает сложно в таких условиях направить обсуждение в конструктивное русло, чтобы сделать супервизию действительно эффективной, если не создать условия, при которых докладчик молчит и только слушает, тем самым давая возможность всем остальным высказаться, понимая, что в это время они работают для него.

Одновременно с этим, когда группа уже начала обсуждение представленной коммуникации, для докладчика наступает время включения его внимания, готовности слушать, его ответственности за толерантное отношение ко всему, что предложит ему группа в своих эмоциональных реакциях, гипотезах и интерпретациях, а также за проявление своей определенной собственной зрелости в отношении к этому, как минимум, в виде отказа от восприятия этого материала по «черно-белому» принципу. Находясь за кругом, он тем самым поддерживает активный контакт с группой в процессе ее аналитической работы, поощряя ее своей включенностью и вниманием, помогая ей сохранять фокус своего анализа на его проблеме. В тех же случаях, когда докладчик будет активно вторгаться в этот процесс, разрушая его супервизионную направленность, очень быстро обнаружится, что группа смещает фокус своего внимания, «теряет» докладчика и начинает просто заниматься собою. Все это, конечно, не позволит ей реализовать ни свои задачи, ни свои ресурсы.

Очень многие балинтовские ведущие являются горячими сторонниками технологии «движения за круг». Однако среди ведущих достаточно немало и таких, кто считает, что этот шаг в процедуре работы балинтовской группы снижает эффективность традиционного пути работы группы, предполагающего возможность свободных ассоциаций и активного выражения эмпатии. Есть и некоторые опасения в возможности ограничения проявлений феномена параллельного процесса, в котором взаимодействие докладчика и группы зеркально отражает взаимодействие этого врача с пациентом. В этом процессе группа сталкивается с теми же неосознаваемыми проблемами, с которыми докладчик столкнулся в работе с пациентом и которые, собственно, являются его запросом на осознание в процессе балинтовской супервизии.

В настоящее время активно обсуждается ряд вопросов: почему этот технический прием оказался подхваченным столь быстро и получил такое широкое распространение? Как он влияет на процесс супервизии, происходящий в группе? Каковы его достоинства и недостатки с точки зрения эффекта? Действительно ли использование pushback и выдвижение докладчика за круг помогают ему лучше слышать тех, кто сейчас находится в кругу, и точнее понимать звучащий текст?

Понимание этих сложностей приводит к вопросам более широкого контекста, связанного с «архитектурой» группы:

• должен ли докладчик все время иметь непосредственную возможность участвовать в обсуждении представленного им случая;
• должен ли он иметь возможность по ходу обсуждения свободно вносить дополнения в представленную им историю, если он первоначально забыл нечто важное и потом, вспомнив, хочет это озвучить для группы? Если да, то не меняет ли это суть представленной им истории? Этот забытый и всплывающий потом материал в его нарративе будет пониматься и интерпретироваться так же, как если бы он был представлен с самого начала? Верно ли, что дополнение представленной истории забытым материалом может не только существенно менять характер рассказанной истории, но и лишать докладчика понимания психологического значения и смысла ненамеренно (неосознаваемо) скрытых им данных и обстоятельств своего взаимодействия с пациентом? Или группа отклоняет возможность таких дополнений, фокусируясь только на том, что было произнесено докладчиком, и тем самым помогая ему самому осознать важность и значение того, что он не высказал в группе, представляя свой случай? Возможно, это очень похоже на то, что он не высказал пациенту в процессе работы с ним, поскольку сам этого не осознавал или подавлял в себе;
• может ли сам докладчик оставаться эмоционально включенным на протяжении всего процесса обсуждения, представив пациента группе, или он тем самым освобождается от нелегких для себя негативных переживаний, что наблюдается достаточно часто, когда мы просто «вручаем» свою историю кому-то, как нам кажется, более опытному для решения;
• ожидается ли, что докладчика с самого начала ограждают от возможности открытого реагирования на обсуждение в группе? Если у него сохраняется такая возможность, это меняет течение и направленность групповой дискуссии? (Нам представляется, что это вопрос скорее риторический, поскольку ответ на него очевиден, — включенность докладчика в происходящую дискуссию, безусловно, влияет на ее течение! И далеко не всегда позитивно.);
• если докладчик находится за кругом, в какой момент и каким образом он возвращается в групповой процесс? Нередко это происходит довольно неловко и даже бывает таким, что некоторые зарубежные авторы называют «неуклюжим» (Sternlieb J., 2011). Поэтому потенциально его возвращение в круг может вызывать определенные сложности в продолжении групповой дискуссии, поскольку меняет ее атмосферу.

Применяя к описанию балинтовской группы «архитектурную» метафору, можно сказать, что, занимаясь решением своей задачи, она заключена в определенную конструкцию, или, иначе говоря, пошаговую структуру, описанную выше. Нам представляется, что будет достаточно полезным (как минимум, для снижения уровня тревоги и у отдельных участников, и у некоторых ведущих), если правила и структура работы группы, взаимные ожидания и ограничения, роли ведущего будут прояснены заранее. Это же будет относиться и к вопросу, в чем смысл этой процедуры — находиться в круге или за кругом, в чем достоинства каждого из этих моментов, в чем будет заключаться роль докладчика после представления им своего случая и начала группового обсуждения.

Одним из основных достоинств техники «sitting out» («оставаясь за кругом») эксперты различных балинтовских обществ и других объединений, входящих в Международную балинтовскую федерацию, считают то, что она помогает ведущему более четко и последовательно структурировать процесс работы группы, а также позволяет ему защищать докладчика от различных форм давления на него, например от избыточных, настойчивых, нередко даже навязчивых вопросов или обращенных к нему интерпретаций, предполагающих ответы докладчика. Сами участники при анализе группового процесса тоже часто одобрительно относятся к применению метода «sitting out» («выходя за круг»), отмечая, что они чувствуют себя при этом свободнее. Вместе с тем многие участники балинтовских групп отмечают, что сохранение достаточно высокого уровня интерактивности в группе, когда докладчик находится в круге, не всегда приводит к желаемому уровню комфорта, но зато позволяет достигать желаемой продуктивности в проведении супервизии, поскольку им сложно говорить в «его отсутствие», без возможности сразу же получить его ответную реакцию. На самом деле такая забота о комфорте отдельных участников приводит к снижению аналитической супервизионной продуктивности работы группы, поэтому целесообразно ввести правило: в процессе обсуждения никто в диалог с докладчиком не вступает и напрямую к нему не обращается, потому что он за кругом и отвечать не может.

На практике бывает достаточно непросто решить, в какой момент обсуждения пора возвратить заказчика в круг, и это, несомненно, вопрос течения конкретной супервизионной ситуации и опыта самого ведущего. Иногда бывает трудно возвратить докладчика в круг, что означает — «снова включить и реинтегрировать его в проходящую дискуссию», в которой он некоторое время физически (но не эмоционально) отсутствовал. Одна из частых проблем такой реинтеграции — стремление докладчика дать слишком «обильную» обратную связь и свои комментарии на все, что произносилось в процессе обсуждения в группе, поспорить и высказать свое согласие или несогласие со всеми реакциями, идеями или интерпретациями других участников. Помимо того, что это перегружает работу группы непродуктивными спорами, предполагающими «погоню за истиной», которая, как кажется многим в группе, априорно и хорошо известна одним участникам и почему-то неизвестна другим, это даже не допускается регламентом работы группы, предполагающим жесткие ограничения во времени. Поэтому ведущие, использующие технику «sitting out», с самого начала должны предусматривать наступление цейтнота в групповой работе и поэтому планировать более продолжительную работу с представленным случаем. Одна из основных проблем, возникающих при использовании метода выдвижения за круг, заключается в большой сложности наблюдения, описания и анализа реакций, которые складываются во взаимодействии докладчика и группы.

Следует помнить, что одним из центральных пунктов теории работы балинтовской группы является представление о том, что докладчик «приносит» в группу, естественно, для себя неосознаваемо, самого пациента. Масштабы этого процесса во многих случаях бывают просто удивительными. Это можно заметить хотя бы по тому, насколько активными бывают в этих случаях проективные реакции других участников, обращенные друг к другу. Это предполагает, что ведущий, понимая характер такой реакции, должен быть готовым защитить докладчика от избытка разных вопросов, нередко оценочных и критических, направленных на докладчика. Очевидно, что обилие вопросов на начальной стадии обсуждения носит характер защиты. Иногда ведущему бывает полезно и даже необходимо увидеть и оценить степень этой защиты в анализе конкретной истории. Тогда он «отпускает» докладчика за круг, давая ему передохнуть и включиться в дискуссию, но в качестве слушателя, а всей группе предлагает начать обсуждение взаимодействия в представленной истории, ориентируясь в анализе на исследование того, «что же ТАМ, с вашей точки зрения, происходит и как это отражается в нашей групповой дискуссии».

Но, как показывает опыт, докладчик не всегда атакуется вопросами других участников. Иногда после его презентации группа вообще с трудом начинает движение в каком-либо содержательном направлении. Ей может недоставать какой-нибудь важной информации, относящейся к описанию коммуникации, иногда буквально нескольких эмоционально окрашенных реплик докладчика или деталей, упущенных им или почему-то забытых. Это достаточно часто отражает то, что происходило и в его взаимодействии с пациентом во время работы с ним. Но если докладчик уже за кругом, спонтанность и глубина этих реакций в его рассказе, представленном в группе, теряется совсем или, как минимум, снижается, поскольку ему необходимо дождаться возвращения в круг, чтобы внести важные для себя дополнения и убедиться, что группа услышала их. Многих из наших коллег по-настоящему впечатляет эмоциональное облегчение, наступающее у докладчика, когда он получает возможность что-то дополнить в своем рассказе и тем самым символически освободиться от внутренне «переполняющего» его пациента и перестать сливаться с ним в своих переживаниях.

Очень часто в такой ситуации докладчик начинает из-за круга реагировать на обсуждение в группе или напрямую обращаться к ведущему с вопросом «Могу ли я вернуться в круг?». Многие опытные балинтовские ведущие в таких случаях отвечают: «Пока нет». Их рекомендации предложить докладчику еще некоторое время остаться за кругом являются очевидным признаком необходимости ему прийти к пониманию того, что он еще не «освободился» от представленного им случая и связанных с ним нелегких эмоций, он не свободен от существующего внутри гнетущего его пациента и это не позволяет докладчику быть более спокойным и объективным в восприятии своей коммуникации в той истории, которая сейчас анализируется в группе. И, наконец, потенциальная возможность дополнения обсуждения представленного случая новой информацией, которую вносит докладчик, вернувшись в круг, может незаметно превращать супервизию в клиническую консультацию, смещая фокус внимания группы больше в зону поиска решения, нежели изучения пространства взаимодействия и коммуникации с пациентом.

Участникам группы в такой ситуации необходимы определенные коммуникативные умения, чтобы определить, как докладчик принимает и интегрирует то, что высказывается в процессе группового анализа. Общение с врачом, когда он находится в позиции защиты, и общение с пациентом в его защитной позиции не столь уж непохожи, как часто это нам представляется, поэтому группе так важно показать докладчику этот параллельный процесс.

Хотя использование технологии движения докладчика за круг и затем его возвращение в группу стало общепринятым, сам процесс этого возвращения может проходить достаточно сложно и иногда неспокойно, создавая напряжение в динамике отношений докладчика и группы. Многие молодые участники балинтовских групп, особенно в «молодых», недавно сформировавшихся группах, хотят получить положительную обратную связь, эмоциональное и рациональное подкрепление и подтверждение, что их работа в представленном случае была, хотя и не во всем успешной, но полезной, глубокой, адекватной запросам пациента и условиям работы. Они нуждаются также в признании группой и в позитивной оценке того, что ими сделано и в самой группе. Оба этих неявных запроса, вносимых докладчиком, могут довольно сложно взаимодействовать с процессом динамики в группе, тем более когда она меняется в связи с процессом «sitting in» — «sitting out».

Суммируя эти представления, коротко опишем аргументы «против» выдвижения докладчика за круг (против техники «sitting out»).

• Это часто делает процесс групповой дискуссии менее живым, поскольку активная идентификация участников группы с пациентом, возникающая в это время, не находит прямого адресата и смещается в сторону.
• У самого докладчика нередко возникает ощущение неловкости и замешательства сразу после возвращения в круг, иногда он чувствует обязанность как-то отреагировать и дать обратную связь на то, что произносилось до его возвращения в круг. На самом деле такой обязанности у него нет.
• Идентифицируясь с пациентом, докладчик нередко чувствует в себе его отражение. Если он ощущает в себе определенное эмоциональное негативное отношение в адрес пациента, например, его отвержение, то врачу в такой ситуации может казаться, что и группа испытывает к нему то же самое чувство.
• Докладчик по ходу дискуссии вспоминает (осознает?) что-то важное о сути своей коммуникации с пациентом, а сам ход проходящей в это время групповой дискуссии может казаться ему оторванным от него и пациента, отвлеченным, не имеющим к нему отношения (и так действительно бывает). В этот момент он может отчаянно стремиться дополнять обсуждение новой информацией или пояснениями и комментариями, направлять обсуждение в «правильное» (часто — просто более спокойное для себя) русло, но, формально оставаясь в круге, он тем не менее выпадает из группового процесса. В таких случаях то, что происходит с ним в группе, в значительной степени отражает то, что происходило в его коммуникации с пациентом, поэтому для лучшего осознания параллельности этого процесса докладчику стоит посмотреть на него со стороны. Этому помогает его положение «за кругом».
• Эта техника создает определенные сложности в условиях дефицита времени, например, когда на обсуждение случая отведено всего 45–50 минут.

Аргументы «за» выдвижение за круг и в пользу «sitting out».

• Это облегчает работу ведущего балинтовской группы, делает ее менее напряженной и более четко структурированной, существенно снижая риск его конфронтации с докладчиком. Особенно это полезно для начинающих и поэтому недостаточно опытных ведущих и для молодых по длительности своей работы групп.
• Не будучи формально выдвинутым за круг, докладчик все равно чувствует себя перегруженным собственными чувствами и оторванным от группы. Используя определенное насилие в виде вполне дружелюбного и мягкого, но директивного предложения побыть некоторое время в положении «sitting out», группа помогает ему хотя бы немного, успокоившись, послушать самого себя так, как его пациент хотел бы, чтобы услышали его в процессе работы с ним. Если докладчик остается в круге, но ему при этом предложено побыть в качестве слушателя и тем самым не участвовать в обсуждении, то нередко возникает ситуация, бросающая вызов всей групповой динамике: когда уже можно снова включаться в дискуссию, не нарушая ее течение? Другими словами, может ли группа продолжить обсуждение различных аспектов представленного случая, и притом в своем привычном стиле, если докладчик имеет свободу включаться в обсуждение в любой момент и за ним сохраняется право вносить дополнения, поправки или комментарии к сказанному в группе?
• Нахождение докладчика за кругом часто бывает полезным при «застревании» группы.
• В практике балинтовской группы бывают ситуации, когда выдвижение докладчика за круг облегчает в самой группе процесс свободного обмена идеями и чувствами. Это особенно заметно в тех случаях, когда докладчик представляет очень мало информации в своей презентации и группа понимает, как много у него за этим стоит защит и сопротивлений. В этих случаях эмоциональные реакции членов группы могут проективным образом отражать некоторые важные аспекты или нюансы переживаний пациента или самого врача в процессе их взаимодействия, поэтому становятся интересным материалом для анализа, что, соответственно, становится полезным и для всей группы.

Представляется уместным еще раз отметить, что уникальным качеством балинтовской группы является ее потенциал создания врачам благоприятных возможностей представить коллегам свои трудные во всех отношениях случаи из практики, пройти через их анализ и обсуждение и услышать, как эти коллеги понимают, что происходит в коммуникации с представленным «трудным» пациентом и как это переживается самим врачом. Врачи и другие помогающие профессионалы очень редко имеют возможность рассказать коллегам о своих случаях, не опасаясь критики и осуждения. Эти возможности особенно хорошо и плодотворно реализуются в группе при использовании технологии «sitting out», если, конечно, ее применение не подчиняется определенному диктату при не вполне очевидных для группы правилах или условиях работы.

Анализируя достоинства и недостатки этих альтернатив, некоторые балинтовские эксперты, в частности Jeffrey Sternlieb (2011), предлагают определенный компромиссный вариант, который поможет снимать напряжение в группе, связанное с неизбежным нарушением ее динамики, — пригласить докладчика вернуться в круг тогда, «когда он почувствует, что готов к этому» («…when he/she is ready»). Если необходимо, ведущий в этой ситуации напоминает всем, что докладчик — неотъемлемая часть группы и поэтому степень его участия в групповом процессе во многом зависит от него самого. Группа при этом может иногда оказываться в двусмысленном положении, испытывая неясность, когда докладчик сохраняет молчание: то ли от того, что еще не готов вернуться в круг, чтобы включиться в обсуждение, то ли хотел бы вернуться, но не знает, что дополнить, то ли он хотел бы просто побыть «в себе». В группе не существует обязанности докладчика отвечать на высказывания других участников и есть абсолютное право сохранять молчание, когда хочется, и говорить только о том, что считаешь важным, если и когда этого хочется.

Таким образом, эмоциональная безопасность докладчика гарантируется самой этой возможностью, и сам групповой процесс также становится более безопасным, поскольку исчезает обязательное для исполнения требование, адресованное докладчику, — возвращение в круг в положенный по технологии момент. Эта одна из благоприятных возможностей балинтовской группы, когда никто в ней не знает, как в данном случае докладчик распорядится своим правом этого выбора, и это сближает балинтовские группы с другими формами групповой работы, в которых сами участники решают для себя, говорить или молчать. Такое дополнение к ставшей уже традиционной технологии работы группы, предусматривающей движение докладчика за круг и затем его возвращение, в гораздо меньшей степени нарушает групповой процесс, создает больше комфорта докладчику и помогает поддерживать чувство единения в группе и в процессе активного обсуждения, и в процессе молчания и выслушивания других. Все это очень облегчает работу группе в обсуждении представленного случая.

Технология выдвижения за круг в работе балинтовской группы сформировалась для того, чтобы помочь докладчику действительно продуктивно представить группе свой случай и помочь ей постичь его, насколько возможно, глубоко. Однако ведущий должен вместе с тем быть достаточно компетентным и достаточно уверенным, чтобы удерживать докладчика от иллюзий его неограниченной свободы в выборе. Это в некоторой мере усиливает его сопротивление и поощряет прямые обращения к другим участникам группы, что потенциально может привести к «потере случая», когда группа начнет обсуждать то, что к проблемам коммуникации в представленной истории уже не относится, например, обсуждать кого-то персонально или обобщать (генерализовать) сложности взаимодействия с пациентами. Тем не менее такой вариант альтернативной технологии движения в круг — из круга может усилить его позитивный потенциал в целом, позволяющий повысить качество восприятия того, что звучит в группе, но «снаружи» для докладчика, как и качество самого обсуждения для всей группы.

Проанализируем более подробно различные аспекты технологии pushback в случае ее использования и в случае отказа от нее в работе группы.

Выдвижение докладчика «за круг»

В модели использования pushback докладчик с самого начала знает об ограниченных возможностях представления в группе разных аспектов своего кейса прежде, чем он будет выдвинут за круг и должен будет сохранять молчание, пока не вернется в него, самостоятельно или по предложению ведущего, и получит возможность что-то высказать. Но это может случиться уже в завершении обсуждения его кейса или просто в качестве его обратной связи и тоже в завершении. Как понимание докладчиком этого правила влияет на его эмоциональное состояние и на характер представления им своей истории в группе?

Майкл Балинт отмечал, что мы тем глубже воспринимаем представленное докладчиком сообщение, чем больше внимания мы уделяем характеру нарратива, понимая, что в нем всегда есть упущения и пропуски определенных важных подробностей, ошибки или просто неточности, неопределенность, противоречия, даже двусмысленность, оценочность суждений, субъективная окраска определенных фактов, непоследовательность и фрагментарность в изложении нарратива докладчика в группе. Это, безусловно, часто является параллельным процессом, в котором отражается стиль нарратива клиента, обращающегося к данному терапевту, участнику группы, и понимание этого в группе может быть важным инструментом ее аналитической работы. М. Балинт считал, что внимательное отношение к нарративу очень важно, поскольку он сам по себе очень коммуникативен, а сам стиль его представления отражает многие аспекты коммуникации «врач — пациент» в анализируемом в группе кейсе, соответственно, как в параллельном процессе — и в коммуникации докладчика с группой.

В условиях применения pushback (выдвижения докладчика за круг после его представления своей истории и начала ее обсуждения) на этом этапе он уже не является участником групповой дискуссии. У него нет возможности спонтанно вносить новую информацию и делиться с группой своими размышлениями или ассоциациями, если, конечно, у него в это время не появится необходимость внести в групповое обсуждение важное для него описание своего переживания, появившегося спонтанно, но точно не желания с чем-нибудь поспорить или кого-нибудь поправить. Для него это время внимания к тому, каковы переживания других участников, выслушивания их интерпретаций и размышлений. Но в это же время он получает хорошую возможность прислушаться и к своим собственным чувствам и осознать их, поскольку его собственная активность, выполняющая роль защиты и сопротивления, в этот момент ограничена.

Представляется, что для докладчика тем самым создается хорошая возможность побыть в роли слушателя и наблюдателя группового процесса, он получает возможность нового для себя размышления над тем, что происходит в представленном им случае. Это относится к ценным достоинствам технологии pushback — возможность как будто со стороны посмотреть на взаимодействие с пациентом и на свою роль в этой коммуникации по-новому. Естественно, отметим это еще раз, докладчик за кругом не чувствует себя осуждаемым или критикуемым группой без права ответить ей, поскольку обсуждение происходит в конструктивном ключе соблюдения границ и технологии балинтовской супервизии. Некоторыми участниками в отдельных группах это иногда воспринимается как определенное «насилие» в отношении человека, о котором мы говорим что-то важное, но не даем ему возможности отвечать на то, что он (возможно) воспринимает как критику и даже осуждение. Но если такая ситуация возникает, то это будет означать нарушение базисных правил работы балинтовской группы, среди которых безопасность — одно из важнейших.

Выдвижение за круг предполагает защиту докладчика от возможной его «атаки» группой или ее отдельными участниками, которую иногда даже обозначают неспокойными терминами типа «вторжение» сложными вопросами или интерпретациями (нередко звучащими как советы и рекомендации, но по сути — критикой) со стороны других участников группы. Такие «воинственные» термины звучат в некоторых руководствах по балинтовской супервизии, в частности, в работе A. Polomeni et al. (2022). Но все же это создает возможность докладчику, находящемуся за кругом, побыть в более тесном контакте со своими чувствами и спокойнее воспринимать разные гипотезы и интерпретации, высказываемые в группе. Это же обеспечивает ему и защиты, поскольку в группе могут быть представлены эмоционально очень «насыщенные» истории из практики, поэтому pushback может быть способом защиты докладчика и при этом помогать всей группе.

В группе должна быть создана атмосфера, в которой каждый участник обладает возможностью выражать свои эмоциональные реакции и вносить свои размышления и интерпретации. Вместе с тем здесь явно присутствует часть параллельного процесса, в котором реакции участников группы и то, как докладчик эмоционально воспринимает и понимает их реакции, отражает различные стороны представленной истории и связанной с этим позиции докладчика, в свою очередь отражающей и определенные аспекты взаимодействия с пациентом, и описание контекста, в котором они развиваются. Докладчик, выдвинутый за круг, может испытывать чувство одиночества и отвержения, возможно, свойственное и пациенту во время процесса терапии, но это чувство может одновременно рождать в докладчике и стремление к принадлежности к своей группе, сохранения отношений и связи с ней.

Докладчик остается в круге — когда pushback не используется

Опыт балинтовских групп в некоторых европейских странах показывает, что если технология pushback не используется, у докладчика есть существенно больше времени и возможность свободнее, тем самым полнее рассказать то, что ему самому кажется важным. Он знает, что он сможет свободным образом дополнить презентацию своей истории, сделанную в самом начале при представлении кейса, достаточно часто лишенную важных деталей истории из-за довольно выраженных эмоциональных реакций докладчика, в частности, его тревоги. Понимание, что у него больше возможностей и больше шансов «донести» до группы то, ему кажется важным, но ощущается как блокированное и подавленное, существенно меняет его эмоциональное состояние и даже сам стиль презентации. Этому способствует то, что докладчик знает, что на него не будет возложена обязанность хранить молчание после представления им своего нарратива в начале работы группы и дальше на протяжении всего обсуждения. На протяжении всей этой сессии докладчик остается в круге, тем самым — полноценным участником группового процесса. Как и все другие участники группы, он может свободно высказываться, когда захочет и о чем захочет. Это может дать ему возможность большего контакта с чувствами и интерпретациями других участников, что делает его более «включенным» в групповой супервизионный процесс и тем самым более осознанным и более понятным самому себе в отношении своих реакций во взаимодействии с пациентом.

Здесь, возможно, содержится ответ на вполне риторический вопрос — почему докладчик должен быть за кругом, чтобы лучше прислушаться к своим эмоциональным переживаниям и связанным с ними интерпретациям, нередко защитного характера, если во время самой терапевтической работы от него ожидается постоянное «присутствие» в контакте с пациентом и внимание ко всему, что тот выражает и предъявляет разными способами. В этом смысле нахождение в круге балинтовской группы в процессе ее работы можно рассматривать как своеобразный «тренинг» умения прислушиваться к своим эмоциям, яснее воспринимать свои реакции, лучше понимать характер своего взаимодействия с пациентом и те причины, которые его осложняют, нередко, по выражению М. Балинта, «обрушивая» терапевта.

Позиция ведущего балинтовской группы в отношении pushback

Прежде всего следует помнить, что основная задача ведущего — следить за соблюдением правил, прежде всего — в отношении продолжительности нарратива докладчика, во-вторых, за необходимостью ограничивать количество «проясняющих и уточняющих» вопросов и тем, насколько они адекватны целям и смыслу балинтовской супервизии (нередко такие вопросы, кроме усиления напряжения и удовлетворения определенных нарциссических потребностей самих авторов этих вопросов, больше ничего не дают). Поэтому ведущему в некоторых случаях приходится напоминать группе — допускаются только вопросы по отдельным фактам представленной истории и то в небольшом, но все же достаточном количестве. Вопросы об образах, символах, чувствах и т.д. к докладчику ведущим останавливаются, поскольку это является работой самой группы. Естественно, в каждом кейсе возникает вопрос о достаточности полученной информации, но это всегда вопрос о том, какой еще информации хотели бы участники группы без опасения незаметно скатиться из супервизии коммуникации в очевидный клинический разбор с поиском «правильного» диагноза и «правильного решения» (тут следует еще раз вспомнить, что самого пациента никто в группе, кроме докладчика, не видел).

Поэтому в тех случаях, когда группа становится слишком настойчивой в сборе информации, далеко не всегда адекватной целям работы группы и незаметно становящейся критически-оценочной в отношении докладчика, ведущий сам принимает решение о применении pushback и выдвижении этого участника за круг, что должно снизить напряжение в группе, занятой сбором информации и становящимся все более очевидным поиском «верных» решений вместе с советами и рекомендациями. Это является одной из важных задач ведущего — обратить внимание группы на необходимость начинать делиться своими чувствами и вносить свои гипотезы, размышления, ассоциации по поводу услышанной истории и взаимодействия в ней «врач — пациент». Именно это должно наполнять пространство группы вместо продолжающихся вопросов, которые достаточно часто просто являются защитным механизмом в реагировании самой группы и одной из частых форм ее сопротивления.

Вместе с тем, если pushback в такой ситуации будет выполнен, сложное поначалу взаимодействие между докладчиком и группой может быть искусственно прервано и это затруднит для группы понимание различных аспектов коммуникации «врач — пациент», которые могут остаться недостаточно ясными вплоть до завершения случая и до обратной связи докладчика, когда он вернется в круг.

Один из сложных вопросов в использовании pushback — решить, в какой момент докладчик возвращается в круг. Некоторые ведущие просто предлагают ему вернуться за «Х» минут до завершения кейса, причем это время устанавливается самим ведущим, но, конечно, такая строгая организация процесса работы группы вызывает множество вопросов. — не будет ли это нарушать групповой процесс, как себя чувствует за кругом докладчик, зная, сколько времени в целом (или сколько еще) ему нужно выдержать это, как чувствует себя ведущий, обязанный следить за этим временем, и т.д.

Многие ведущие пользуются рекомендацией J.L. Sternlieb (2011) о том, что докладчик приглашается вернуться в круг, «когда он сам будет к этому готов». Эта рекомендация также рождает достаточно много вопросов о том, как это предложение влияет на групповую динамику и на позицию ведущего в ней.

Достаточно часто мы наблюдаем, как докладчик, возвращаясь в круг, встречается с молчанием группы. Оно может продолжаться по-разному долго. Нам представляется, что у ведущего и у многих участников группы в этот момент возникают тревожные переживания, потому что докладчик заметно влияет на атмосферу в группе, и когда он выходит за круг, и когда он возвращается в группу. От него ожидается выражение признательности группе за «хорошую работу» и очень не хочется услышать упреки, пусть даже мягко выраженные, и несогласие с высказанными в группе гипотезами и версиями. Должен ли ведущий задумываться над тем, как влияют эти ожидания на дальнейшую динамику в группе, этот вопрос должен быть в его поле внимания.

Группа работает без pushback-технологии

В этом случае в группе участники могут задавать докладчику проясняющие вопросы достаточно долго. Стоит заметить, что мы не разделяем целесообразность и полезность правила «Каждый участник задает по одному (или по два…) вопроса, причем строго по кругу», поскольку вопрос или высказывание в балинтовской группе — это всегда право, но не обязанность, в ней есть абсолютная как свобода высказывания, так и есть свобода молчания. Поэтому если докладчик остается в группе, у нее появляется возможность почти неограниченного задавания вопросов к нему, сочетаемого со свободой ассоциаций, описания своих чувств, гипотез, интерпретаций и т.д. Но при этом внимание в группе нередко перестает быть фокусированным на ключевых вопросах представленного кейса и становится, по выражению некоторых авторов в балинтовской литературе, «free-floating» («свободно плавающим»).

В этом случае присутствие докладчика в группе может быть полезным для обсуждения кейса, поскольку позволяет уточнять определенные важные детали истории, устранять неточности и упущения в интерпретации услышанного нарратива, тем самым точнее понимать «слепые пятна» самого докладчика в представленной коммуникации с пациентом. Ведущему остается «всего лишь» помочь участникам группы быть достаточно внимательными друг к другу и к тому, что происходит во взаимодействии между ними в группе, включая и участие докладчика в этих процессах.

Когда сеттинг в группе предполагает «sitting in» (присутствие докладчика в круге на протяжении всего времени), в ней могут возникать и другие сложные ситуации, например, активная дискуссия между докладчиком и кем-то из участников группы, в которую не включаются (или наоборот, включаются слишком активно) другие участники, поток вопросов к докладчику без возможности избежать их или ограничить, появление вопросов критического или оценивающего характера, например, со скрытым советом (нередко некоторые участники задают именно такие вопросы). В этих случаях у ведущего появляется необходимость реагировать на эту динамику в группе, в частности, предложить группе найти связь с особенностями коммуникации в представленном кейсе, описать параллели между динамикой в группе и тем, что группа находит в реакциях докладчика.

Группа в условиях использования или неиспользования pushback

Во всех случаях группа, как всегда, сосредоточена на докладчике, независимо от того, применяется в данном случае этот прием или нет. Но в случае его использования часть внимания, адресованного докладчику, переносится на ведущего, принимающего на себя роль определенного «цензора», поскольку у докладчика нет возможности из-за круга прерывать ход обсуждения в группе, вносить новую информацию, исправлять то, что ему кажется неверным в высказываниях участников группы, корректировать ход обсуждения или реакции участников, если ведущий считает, что они отклонились далеко от того, что по его мнению, составляет суть запроса в представленном кейсе.

Присутствие докладчика в круге может служить барьером или ограничением для некоторых участников группы в их свободе высказываний, выражению их проекций, связанных с кейсом, не обязательно относящихся к нему, а скорее, к самим этим участникам. В случае привнесения в группу очень эмоциональных кейсов использование pushback может служить заботливой защите докладчика и помогать группе в ее работе… но может и не способствовать этому. Нахождение за кругом может рождать ощущение отвержения и одиночества, но при другом стиле ведения группы может, наоборот, создавать у него чувства принадлежности к группе и единения с ней.

Если же докладчик остается в круге, многие участники не чувствуют своеобразной фрагментации процесса и расщепления между этапами представления нарратива и собственно работой группы. В группе может появиться больше спонтанных и свободных реакций, больше возможностей и вариантов свободного обмена чувствами и идеями между участниками и между ними и докладчиком. Такая атмосфера в группе может становиться более эмпатийной, поддерживающей и более креативной, открывающей новое понимание того, что ранее находилось в зоне «слепого пятна». И, конечно, важным в такой атмосфере групповой динамики становится то, что реакции докладчика и членов группы становятся более видимыми и более осознаваемыми. Это становится важным и для понимания параллельного процесса улучшения коммуникации в терапии представленного в кейсе пациента, как минимум за счет большего внимания к нему, поскольку коммуникация в группе отражает достаточно точно то, что происходит во взаимодействии «врач — пациент».

У обеих этих техник в ведении балинтовской группы — «sitting in» или «sitting out» — есть свои достоинства и недостатки, свои плюсы и минусы, поэтому обе они имеют полное право на существование. Многие эксперты в технологии балинтовской супервизии (J. Sternlieb, 2011 и др.) считают, что то, что мы сегодня уже знаем об этих аспектах технологии проведения группы исходя из опыта своей работы, является только верхушкой айсберга, поэтому нуждается в дальнейшем исследовании то, что находится «над и под поверхностью», и как это в целом влияет на эффективность группы. Это вызывало бы большое сожаление, если бы одна из этих техник не выжила вследствие жесткого давления «ортодоксальных» правил и норм, что часто наблюдается у недостаточно опытных ведущих.

В процессе анализа достоинств и недостатков обеих этих техник и многолетних наблюдений за тем, насколько эффективны обе из них, мы в своей практике постепенно пришли к третьему, компромиссному пути, когда докладчик может иногда находиться в круге, но его активность ограничена либо его собственным, вполне осознанным выбором — помочь группе своим молчаливым вниманием и стремлением не блокировать никакие высказывания и реакции, либо достаточно директивной позицией ведущего, когда (и если) это бывает необходимо. Нам представляется, что молчаливое присутствие докладчика в круге и наличие у него потенциальной возможности реагировать на все, что высказывается по ходу дискуссии, снимает у всех избыток напряжения и дискомфорта, а соблюдаемый им принцип «Лучше послушать и постараться понять высказанное, чем спорить и доказывать, тем более защищаться и критиковать» помогает сделать аналитический процесс в группе и более продуктивным, и более спокойным, а самого докладчика — не только более осознанным и свободным, но и более ответственным за свою включенность в групповую работу и за ее итоги.

В качестве резюме можно задать себе вопрос — не стал ли pushback в балинтовской супервизии новой «ортодоксальной верой», если подготовка ведущих балинтовских групп во многих странах мира рассматривает этот технологический прием как такой, «который традиционен, всем хорошо знаком и понятен, почти обязательный» (A. Elder, 2017). Остаются вопросы, нуждающиеся в продолжении дискуссии — является ли технология ведения балинтовской группы с pushback или без него более сложной для ведущего, возможно, в некоторых случаях менее комфортной для докладчика, но более плодотворной для группы и приносящей ей больше удовлетворения от проведенной работы. Так что в этой дискуссии аргументы «за» и «против» можно считать двумя сторонами одной медали.

В заключение отметим, что применение этого метода должно становиться возможностью, инструментом по выбору, нежели жестким правилом. Его успешное использование опять возвращает нас к вопросу о качестве подготовки ведущих балинтовских групп. Ведущим в процессе их обучения и практической подготовки мы рекомендуем осваивать умения гибко применять этот метод, понимая его достоинства и недостатки, точнее, определенные риски, осознавать свои мотивы и принципы использования pushback и, конечно, влияние своего выбора на результаты работы балинтовской группы.