Доклад с Балинтовской конференции 2018 (Санкт-Петербург).
Автор: Зубарев Андрей Сергеевич
Добрый день, уважаемые коллеги!
Я хотел бы поблагодарить Балинтовское общество и лично Владимира Александровича за предоставленную возможность поделиться собственным опытом в качестве супервизора.
В своем сообщении мне хотелось бы сделать акцент на позитивном контрпереносе и том, какое значение мы придаем этому феномену в терапии и супервизии.
В настоящее время в нашей стране к большому сожалению сложилась ситуация, когда систематическая супервизия не является обязательным условием профессиональной подготовки и деятельности. Это вовсе не означает, что такую практику стоит закреплять на законодательном уровне, скорее то, что развитие профессиональной культуры, предполагающей регулярные консультации по поводу собственной практики, является, на мой взгляд, важной задачей профессионального сообщества.
Стоит все же отметить позитивные изменения, произошедшие в этой области за последние годы. Однако, лишь небольшое количество специалистов посещают супервизорские/балинтовские группы или обращаются за супервизией в индивидуальном порядке регулярно.
И даже в этом случае поводом для обращения за такого рода помощью (или стремление вынести случай для дискуссии) становятся ситуации, когда в работе с пациентом что-то идет не так. Обратные случаи, когда специалист доволен собой, пациентом и тем, что происходит на сеансах, гораздо реже становятся предметом рассмотрения терапевта и супервизора.
Т.о. супервизия рассматривается (вполне справедливо) как возможность решения текущих затруднений в терапии, как возможность с помощью группы и супервизора продолжить процесс направленного ассоциирования, там, где он был прерван, расширяя тем самым понимание пациента терапевтом. Однако, на мой взгляд, супервизия может предложить супервизанду не только некое новое видение пациента, отношений, хода терапии. Что не менее важно (а м.б. и более) – супервизия представляет собой возможность развить в себе способность к аналитическому мышлению, возможность видеть и понимать суть терапевтического процесса. От хорошей супервизии выигрывает не только тот пациент, чей случай представлен в группе или индивидуально, от этого выигрывают и остальные пациенты.
В консультативной комнате, в группе нет пациента, он не присутствует физически, только фантазии терапевта о нем. Именно эта способность фантазировать о пациенте претерпевает изменения в ходе супервизии.
В своем докладе я использую термины перенос и контрперенос в широком смысле – для обозначения складывающихся отношений между пациентом и терапевтом, подразумевая при этом, что большая часть этих отношений имеет бессознательный характер и находится под влиянием прижизненно полученного эмоционального опыта обоих.
Именно этот пласт терапии (перенос-контрперенос), на мой взгляд, определяет способность терапевта грезить-фантазироварь-размышлять о пациенте. Я хочу подчеркнуть, что это происходит не только в анализе, где перенос-контрперенос всегда является центральной темой явно или фоново присутствующей на сеансе. Это происходит и в других формах терапии, где интерпретация переноса не занимает центрального положения. Именно эта идея и подтолкнула, на мой взгляд, в 50-е годы прошлого столетия Михаэля Балинта к тому, чтобы пригласить в свои группы врачей самых разных специальностей.
Примерно тот же период – середина ХХ века – обозначены в психоаналитическом движении, как переломный период, связанный с переосмыслением сути контрпереноса и его значения для аналитической практики.
Именно в этот период выходят действительно революционные статьи Х.Ракера, П.Хайманн, Д.В.Винникотта, в которых авторы предлагают пересмотреть отношение к контрпереносу, как к явлению, которое необходимо преодолеть. Недостижимым идеалом перестает быть чистый экран, на который пациент может проецировать содержание своей психики. Чувства аналитика перестают быть препятствием, которое стоит преодолеть в ходе личного анализа, а становятся важным инструментом работы.
Однако, как показывает опыт, об этом проще говорить, чем осуществить на практике.
Эти идеи не сразу были приняты психоаналитическим сообществом. Так Ракеру после его доклада «Значение и использование кп» был задан вопрос: «Не считает ли докладчик, что наличие таких чувств аналитика к пациенту, как он описывает в своем докладе, говорит о необходимости пройти аналитиком повторный анализ?»
Да и сейчас, как отмечает в своей статье Э.Бонасиа «Контрперенос – эротический, эротизированный, перверсный», что, например, сексуальные отклики аналитика в адрес пациентов остаются одной из наиболее табуированных тем в профессиональных дискуссиях.
То, что я могу наблюдать в ходе собственного профессионального развития, а так же у своих коллег, в т.ч., чью работу мне довелось супервизировать – можно обозначить как повторение эволюции психотерапевтической мысли в ходе индивидуального развития. Проще говоря, обучаясь нашей профессии, мы все вынуждены изобретать велосипед. Онтогенез повторяет филогенез.
И вытеснение/отрицания собственных чувств в адрес пациента, в т.ч. симпатий (а так же неверное понимание источника этих чувств и ненадлежащее обхождение с ними) может существенным образом сказаться на терапии. Я не планирую затрагивать сегодня случаи существенных злоупотреблений – таких как вступление в сексуальные отношения с пациентами или в деловые (последнее является не такой уж редкостью, особенно в рамках обучающих институтов и учебной терапии).
Скорее мне хотелось бы уделить внимание тем аспекта позитивного переноса, которые не приводят к этическим нарушениям. Скорее я хотел бы сказать о симпатии и удовлетворенности (часто взаимной), которая может становиться причиной того, что терапия становится неэффективной.
Такая симпатия и удовольствие от работы с пациентом являются с одной стороны если не обязательным условием начала хорошей терапии, то, по крайней мере, желательным и является предиктором ее успешности. Все мы знаем, как это важно, особенно на начальных этапах, чтобы терапевт вызывал хоть немного симпатии у своего пациента. И как это важно, чтобы пациент хоть немного нравился нам, вызывая сочувствие и желание помочь. Когда пациент оказывается неспособен вызывать в нас ничего кроме отвращения, страха, неприязни, видимо, лучшим способом помочь ему будет направление его к другому специалисту. Обратная ситуация, разумеется, тоже верна.
Но в тех случаях, когда эта симпатия и удовольствие от работы начинают занимать центральное место в работе, то это чревато разного рода опасностями.
Первая из них заключается в том, что терапия (вне зависимости от реально достигнутых результатов) считается успешной и прерывается прежде, чем какие-то изменения происходят в психике пациента. В этом случае желание поддержать ощущение собственной успешности в терапевтической паре оказывается сильнее потребности двигаться дальше. (…) терапевт и пациент не хотят сталкиваться с собственной неудовлетворенностью терапию, ощущать и переживать тупик, в котором они совместно оказались.
Другая опасность заключается в том, что терапия перестает быть пространством потенциального роста и развития и становится убежищем, в котором пациент укрывается от психической боли, с которой он сталкивается в жизни. Так же пациент и терапевт, защищаясь от боли и разочарования, сужают пространство терапии – в нем нет места негативным чувствам.
В обоих случаях на первый план выходит Ложное Я пациента – псевдоздоровое и стремящееся к псевдосотрудничеству.
Как мы можем наблюдать, здесь имеют место механизмы расщепления – плохое и хорошее оказывается разделенным и держится по отдельности, нет места амбивалентности (когда …). Идеализация терапии представляет собой защиту от ее обесценивания. В этот момент пациенту (и терапевту из-за собственных тревог и/или посредством механизмов проективной идентификации) кажется, если недовольство терапией или друг другом прорвутся в сознание или будут произнесены вслух, за этим последует разрушение. С некоторыми пациентами такая опасность действительно существует, а никак не является надуманной. Обращение с негативными чувствами требует деликатности, а не спешки, но вовсе не исключения этих чувств из терапии. Поэтому то, о чем я говорю, относится к области переживаний терапевта (нам важно отдавать себе отчет в том, что позитивный кп порой является защитой от негативного), и не является прямой технической рекомендацией.
Если в этой ситуации мы как супервизоры пытаемся воздержаться от моральных оценок, не пытаемся предложить/навязать терапевту «правильный» курс терапии, а сохраняя исследовательскую позицию, стараемся понять, что происходит в кабинете (в переносе-контрпереносе), и какое все это отношение имеет в конечном итоге к пациенту, его жизненной истории и психическому функционированию, нам удается быть действительно полезными.
В своем докладе мне тоже не хотелось бы слишком глубоко вторгаться в область личных мотивов подталкивающих терапевтов к тому, чтобы строить с пациентами однобокие отношения псевдозаботы. Оставим этот вопрос для другого разговора и будем надеяться, что ему будет уделено время в личной терапии. Сейчас же мне хотелось бы обратить внимание на то, что такого типа отношения складываются (я надеюсь) не со всеми нашими пациентами, а только с некоторыми из них. Поэтому данная ситуация может быть использована нами в качестве важного источника информации о самом пациенте.
Как я уже сказал выше, я не веду речь об этических нарушениях, и те отклонения от границ терапии, стандартной техники скорее должны послужить нам сигналом, а не источником профессиональной вины.
Такими отклонениями могут быть, например:
- Снижение стоимости терапии вследствие финансовых затруднений пациента (и уж тем более, если финансовых затруднений нет)
- Если мы ставим встречу с пациентом или соглашаемся перенести его час на неудобное для нас время
- Отказываемся от условия оплаты пропусков
- Почти на каждом сеансе мы смеемся над хорошими шутками и не обсуждаем это
- И т.д.
Все это – когда мы чувствуем чрезмерную забору о комфорте наших пациентов – может послужить для нас информацией о том, что именно в такого рода отношениях (максимально теплых, симбиотических, диадических) нуждается наш пациент.
То, что пациент нуждается в такого рода отношениях, может подвести нас к вопросу: так почему бы не дать ему именно это? Возможно, восполнение дефицитов позволит пациенту стать более уверенным и лучше справляться с жизненными трудностями, которые его привели в терапию?
Думаю, что вряд ли. По-моему, прямое удовлетворение редко приводит к хорошим результатам, скорее способствует злокачественной регрессии, когда чем больше даешь, тем больше требований это разжигает в жадной части пациента.
(??? или же пациент ощущает себя в роли Одиссея, застрявшего на чудесном острове Калипсо – он окружен заботой, но его дом не здесь).
Действительно, те сигналы, о которых я упомянул выше, часто говорят о том, что в ранних отношениях пациента что-то пошло не так. И именно тут мы рискуем вновь повторить жизненную историю пациента в терапевтическом кабинете.
В этой ситуации важнейшую роль играют профессиональные контакты с коллегами по поводу пациентов в форме участия в профессиональных дискуссиях в группе или индивидуально.
Супервизия представляет собой третий объект системы, позволяя тем самым пройти процесс развития от диадических к триангулярным отношениям.
Супервизор выступает в роли отца, обеспечивающего сепарацию-индивидуацию, отца одновременно вмешивающегося в идиллические отношения матери и ребенка, разрушая их, но одновременно освобождая, позволяя этим отношениям перейти на качественно иной уровень, где взаимозависимость ощущается не так остро и каждый переживает себя как отдельное в физическим и психическом аспекте существо.
Разумеется, супервизор или группа не присутствуют в живую на терапевтических сеансах, но присутствие супервизора «в голове» терапевта, оказывает существенное влияние на ход терапии.
Если успею три короткие виньетки:
- Терапевт докладывает случай в супервизорской группе, и в ходе начальной презентации создается идиллическая картина очень нежных отношений между ним и пациентом. Супервизор подмечает это и указывает это вопросом: «Вы счастливы с вашим пациентом?»
- В самом начале работы после нескольких консультаций я предлагаю пациенту анализ 4 раза в неделю. Пациент мне симпатичен и, кажется, что это взаимное чувство. Я считаю, что он сможет извлечь большую пользу именно от такой формы работы. Он тоже демонстрирует заинтересованность. Единственное препятствие – высокая стоимость. Чтобы анализ был возможен, мы договариваемся о снижении стоимости относительно стоимости первых консультаций. Он благодарен и принимает предложение. Но через некоторое время в работе появляется напряжение, которое во время обсуждения с супервизором я связываю со сниженной стоимостью.
В удобный момент на сеансе я завожу разговор на эту тему.
Т: вас, кажется, беспокоит вопрос, почему я снизил стоимость.
П: (с улыбкой) разве это не потому, что вы хороший человек?
Т: думаю, нам обоим приятно так думать.
Этим своим комментарием я хочу указать на то, что у нас всех – и мне ничто человеческое не чуждо – есть мотивы (в данном случае удовольствие) думать о себе и друг друге тем или иным образом. Так же я даю понять, что не жду того, что в кабинете наше общение останется на уровне социально предполагаемых стереотипов, требующих от пациента вежливости и благодарности. Что есть место самым разным чувствам.
За этим следует обсуждение параноидных тревог, обострившихся после снижения стоимости, страхов быть использованным и дистантности, которая за этим последовала.
- Ирина психолог – участница супервизорской группы. Докладывая случай – пациент Елена – обозначает ее как свою «любимую клиентку». Она рассказывает, что их встречи доставляют ей удовольствие, в тот день, когда они встречаются, она ждет ее сеанса. На встречах Елена весела и много шутит, Ирина часто присоединяется к ней.
Доступ к внутреннему миру пациентки мы получаем через ее сны, которые пропитаны мотивом разрушения рая – например, чудесный остров затапливается цунами, и все погибают.
Обсуждение этих снов позволяет нам понять, как много в ней гнева, который она не выражает, какой маленькой ей кажется ее жизненное пространство, на котором все хорошо – остров.
В ходе обсуждения этого случая мы узнаем, что у пациентки тесные отношения с матерью, которая своими обидами удерживает ее рядом с собой, ее отец ушел в раннем возрасте, что существенно затруднило процесс психологического отделения от матери.
Процесс сепарации затруднен, что повторяется в переносе-контрпереносе. Супервизорская группа выступает в роли третьего, позволяя терапевту лучше понимать тесные отношения с пациентом, как пациент в переносе вновь воссоздает свою историю и как эта история может быть прожита иначе.
