Текст доклада Андрущенко Натальи Владимировны (доклад перенесен).
В докладе рассматриваются некоторые варианты ведения балинтовских групп (1), отличающихся от классических и проводится обсуждения возможных плюсов и недостатков подобной работы.
1. Большие балинтовские группы без внутреннего малого круга.
Количество участников, более рекомендованных 8 — 12 для малой группы. Отказ от выделения малого круга в этой ситуации, обычно, может встретиться при недостаточном опыте лидера и у группы, спонтанно сложившейся во время семинара или однодневной конференции. Форма ведения также более напоминающая семинар, при котором нет определенной предсказуемости, четкой последовательности «шагов» работы, возможны вопросы участников группы по методике проведения во время работы. Метод ведения пришел из групповой психотерапии.
Возникновение подобной группы связано с попыткой преодоления внутренних барьеров и сопротивлений в отношении малой группы, которая с трудом наполняется участниками семинара. Однако, вслед за решением избежать выделения «малого круга», следует уменьшение вероятности вынесения сложных (например, наиболее интимных) моментов и случаев, связанных с коммуникацией врач-пациент для группового обсуждения. При данной форме появляются другие мешающие тенденции. Например, свои случаи выносят личности с выраженным демонстративным радикалом.
Сторонники этого метода повествуют о выраженной динамике и вовлеченности участников, что не всегда связано с эффективностью работы, во всяком случае, международное балинтовское сообщество подобную форму работы не рекомендует (2)
2. Группы без руководителя.
В противоположность предыдущей форме работы, идея испробовать данную форму возникает у группы с большим стажем работы. Действительно, у «сработанной» закрытой балинтовской группы, развившей определенный уровень саморефлексии, хорошо «чувствующей» отдельных участников и, даже, примерно, осведомленной о тематике выносимых отдельными членами группы случаев, может появиться ощущение определенной «автономности» от лидера (интервенции и стиль которого также для группы, во многом, предсказуем). Практика показывает, что, если группа не в символическом плане, а реально, решается отказаться от лидера, то устойчивостью она не обладает и достаточно быстро заканчивает свое существование.
3. Призматическая группа.
По-видимому, связана, преимущественно, с именем ее автора, — Альфредом Дрезом (Alfred Drees) — пропагандистом и остающимся редким на балинтовском горизонте приверженцем данной формы работы, основанной на направлении психокатализа .
Психокатализ ориентирован на чувственно-интуитивные резонансные процессы, связан с формированием участниками группы свободных ассоциаций в виде образов, ощущений, чувств и воспоминаний, связанных с историей референта, включаемых в групповой процесс без последующих толкований, интерпретаций.
Альфред Дрез отмечает связь работы призматической группы с групповыми формами психотерапевтической работы, при которых предполагается проявление креативных способностей — музыко-,танц- и арт-терапией.
К теоретическим основам работы призматической балинтовской группы Дрез относит работы Винникотта, Касториадиса, Биона, Франко де Маси, Носрата Пезешкиана, Вольфганга Лоха и др.
Необходимо отметить, что автором психокатализа отмечены особые области применения, — призматические балинтовские группы опробовались им для работы с врачами, работавших с особыми группами пациентов (и для работы с пациентами вне рамок балинтовских групп):
- онкологических (умирание в институциональном учреждении)
- в отделении диализа,
- для разбора психосоматических пациентов,
- психотических пациентов,
- пациентов, переживших насилие (балинтовская группа, работавшая в Кувейте)
Для определения призматической группы Дрез, вслед за В. Лохом использует яркую метафору:
«Понятие призмы было найдено в сравнении с солнечным светом, который призматически раскрывает многообразие своих красок. Призматику как методическое понятие групповых техник работы …переняли от психоаналитика Вольфганга Лоха. Он сравнивал балинтовскую группу с призмой, с помощью которой связь «врач-пациент», как монохроматический свет раскладывается веером в многоцветии граней — без необходимости проработки психогении или переноса. ..Мы смогли эти представления развить в призматической балинтовской группе».
В докладе, сделанном в Гейдельбергском институте психоанализа в 2002 г. Дрез приводил описание работы балинтовской группы над случаем умирающей пациентки, дающей представление о том, как был нащупана «новая форма» ведения группы в ситуации, когда с одной стороны, тяжесть представленного случая привела к выраженным сопротивлениям участников к его обсуждению, с другой стороны, продемонстрировала запуск защит (например, рационализации). Авторский перевод фрагмента текста Дреза приводится ниже под названием «Лошадь в галопе».
Лошадь в галопе
Группа встречалась регулярно более двух лет каждые 14 дней. В ее состав входили главный врач, двое врачей, заведующих отделениями, пятеро врачей-ассистентов, три медицинских сестры и пастор. Новая встреча началась с того, что один из врачей рассказал о своей проблеме, — невозможности продолжать осуществление визитов в 23 палату. Речь шла о г-же М., которая лежала в ней уже 5 недель по поводу иноперабельной карциномы. Которая вероятно еще несколько недель будет жить. Но ему трудно туда идти. Пациентка смотрит на него такими умоляющими глазами. Он не знает, что еще он должен ей сказать. Она доставляет ему страдания. Но уже все сказано. [После рассказа в группе наступает ].. долгое молчание. Главный врач был очень вовлечен в рассказ, это человек с религиозными убеждениями. Он попытался спасти ситуацию. Он рассказывает о своем последнем отпуске в монастыре и о значении веры в качестве основы для беседы с пациенткой. В группе распространяется понимающее молчание.
Я ощущаю беспомощность. Когда главный врач вновь, на более глубоком уровне, начинает излагать свои размышления, я его прерываю с просьбой описать, как он сейчас себя чувствует в группе. Какое у него настроение. Сквозь некоторую досаду, он сообщает, что он чувствует себя, как будто бы он в тумане. Он как будто бы не хотел сегодня сюда приходить. Я прошу его детально описать туман. Я спрашиваю его о цвете, плотности и температуре тумана и, наконец: может ли он видеть сквозь туман небо или деревья? Какова земля под ним? Он отвечает уверенно. Кто-то цитирует Германа Гессе: «Странно путешествовать в тумане». Это было необыкновенным. Настроение группы все более менялось. Лица участников группы казались мне более заинтригованными и открытыми. Я испытывал восхищение. Я спросил следующего «ближнего», ощутил ли и он себя в тумане. — «Не-е, я думал о моем последнем отпуске». После более подробных расспросов он детально представил нам сцену на пляже. Я спрашивал все смелее каждого следующего участника группы о том, как он себя чувствует и какую сцену, какие картины или чувства он переживает, не спрашивая об их значении. Я сам, как лидер группы, прошедший психодинамический тренинг, вначале был скорее удивлен и настроен скептически по отношении к новому ориентиру в работе группы. Я спрашивал себя, что можно было бы начать делать с этими свободно всплывающими фантазиями, которые не нашли связи, в смысле — не были проинтерпретированы в связи с доложенным случаем. Я приучен находить символическое значение фантазий и снов в бессознательном пациентов и в рисунке отношений пациента и супервизанта. В последовательной фокусировке на чувственном опыте и фантазиях я был вначале беспомощным. Все же я чувствовал, что в группе запущен яркий и креативный процесс. Но что же мне должны сказать эти образы — например, галопирующей лошади, — это фантазия одного из участников группы, — по поводу предложенного случая — коммуникации врача и умирающей пациентки? Должно ли это обозначать угрожающий темп приближения смерти или же навязчивый стук вести: ты-должна-умереть? Должны ли ассоциации группы быть посвящены этой лошади, этой умирающей пациентке, блокированным отношениям врач-пациент? Мы попробовали обстоятельно применить в группе этот новый метод работы, отвечая исключительно и оставаясь последовательно в сфере образности, описания собственных ощущений, настроений, без попыток интерпретаций и символических толкований. Общая картина стала еще более непонятной. Выражения чувств менялись от глубокой усталости, веселой клоунады, эротических фантазий, на смену которым приходили описания приятного расслабленного тепла и ощущений мировой скорби. Эти ощущения добавлялись описаниями раскаленной светящейся лавы или же младенца, с удовольствием пачкающего себя, опасных горных ущелий, домов ведьм и пустых, полных страха широко открытых глазах. В конце часа все участники были позитивным образом удивлены многообразию возникших картин и оживленности пережитого группового процесса. Но, спрашивали мы себя, какое это могло бы иметь отношение к представленной нам блокаде в общении с умирающей пациенткой? Во время следующей встречи группы стационарный врач, представлявший случай, с энтузиазмом сообщил нам, что этот метод, должно быть, совсем ненормальный. — Он уже через несколько часов после обсуждения, долго не думая, отправился в палату пациентки и присел на ее кровать с вопросом, как она себя сегодня чувствует? Удивительным образом, пациентка начала рассказывать о своём медовом месяце. Еще удивительнее было то, что с особой болью она затем рассказывала о своем Феликсе, арабском скакуне, который оступился несколько лет назад и которого были вынуждены застрелить. При этом пациентка плакала. — Мы же фантазировали во время последней встрече о лошади! Потом пациентка рассказала о своей печали и, в заключении, о вероятности ее собственной смерти. Она просила меня снова ее навестить. Врач выглядел явно затронутым этими событиями. Что произошло? Как будто бы блокированная способность к беседе с умирающей пациенткой волшебным образом была возвращена благодаря разворачиванию в группе разнообразных, окрашенных настроениями образов. Воспоминания вернулись к пациентке. И все это без проясняющих вопросов. Мы шаг за шагом учились делать этот процесс последовательного разворачивания картин, чувств, все более ярким, придавая большое значения детальности описаний. Этот процесс мы обозначили в последующем призматическим процессом.
Обсуждение приведенного отрывка вызвало широкую дискуссию в классической балинтовской группе. Наряду с тем, полное «отпускание» группового процесса по волнам свободных ассоциаций вызывало представление о непредсказуемости и небезопасности подобного стиля ведения, нельзя было не откликнуться на интригующую и кажущуюся плодотворной идею особой спонтанности и непринужденности атмосферы группы при подобной форме работы. Обсуждалась правомерность присутствия метафор и образов в работе классической группы.
В отношении случая, приведенного во фрагменте, наиболее интересным показалась диада «смерть-жизнь», подчеркнутая одной из участниц. Предсказуемость и неминуемость смерти и присутствие яркой индивидуальной жизненной истории, проживание жизни умирающей пациенткой, сама жизнь, которая ускользала от восприятия лечащего доктора.
Литература:
- В.А.Винокур «БАЛИНТОВСКИЕ ГРУППЫ: история, технология, структура, границы и ресурсы». Учебное пособие — СПб.: СпецЛит. — 2015. — 191 с.
- König, Werner «Die Leitung von Balintgruppen: Ein Leitfaden» (2004) Deutscher Ärzte-Verlag. ISBN 3-7691-0459-5
