Автор: Винокур Владимир Александрович
Источник: https://psy.su/feed/7370/
Базисным элементом всей концепции работы балинтовской группы, ее краеугольным камнем является представление о параллельности процессов – того, который происходит в кабинете врача во время консультирования пациента, и того, который отмечается в группе во время анализа коммуникации в обсуждаемом случае, но также верно и обратное — существование параллели между тем, что наблюдается в групповом процессе, и тем, что происходит во время взаимодействия с пациентом в консультативной практике врача.
Представление о значении параллельного процесса в балинтовской группе основывается на нашем понимании самой природы взаимоотношений врач – пациент и истоков их формирования, но одновременно оно выражает широко распространенную закономерность, — во всем, что есть в жизни и что мы видим вокруг, в окружающих нас людях или в предметах, действует принцип зеркальности: мы видим что-то или кого-то только потому, что они что-то нам «отражают». Если какой-либо предмет (или партнер по взаимодействию), на который обращен наш взгляд, ничего не отражает, то он будет для нас просто «черным пятном». Чтобы стать «видимым», он должен что-то «отражать». Майкл Балинт в своих книгах, в частности, в «Basic Fault» (1968), обращает внимание на такой важный аспект в понимании этого взаимодействия, как ранние стадии детско-материнских взаимоотношений: он называет их смесью взаимопроникающих друг в друга и тесно взаимосвязанных компонентов. Профессиональные взаимоотношения врач – пациент далеко не всегда являются гармоничными, но взаимное проникновение в эту «смесь» с двух сторон и взаимный вклад в нее неизбежны, поэтому нередко она доходит, по выражению Балинта, до степени хаоса и неразберихи. Он считал, что отклик («эхо») ранних детско–родительских отношений постоянно и неизбежно проникает в профессиональные взаимоотношения врач – пациент. Этот процесс оживляется особенно активно, если пациент обращается с проблемами, вызывающими у него много негативных переживаний, например, тревоги (в его внутренней картине, естественно, не всегда реалистичной) по поводу потенциально жизнеугрожающего заболевания и связанное с этим ощущение все возрастающей зависимости от врача.
Пациент может приносить свои самые разнообразные жалобы, в частности, соматические, нередко выражающие психосоматическую либо невротическую природу его расстройств, возникающих на фоне проблем в своих значимых отношениях, например, семейных (этим можно объяснить тесную связь балинтовской супервизии и психосоматической медицины). В этих случаях длительно, иногда на протяжении многих лет, существующая короткая дистанция в его взаимоотношениях с врачом, нередко даже переходящая в определенную эмоциональную зависимость, превращает его сложные отношения в еще более сложные и запутанные, переживаемые как тягостную неразбериху.
Когда врач приносит свой случай и представляет его в балинтовской группе, сам врач и его пациент, формально отсутствующий здесь, о котором он рассказывает группе, «появляются» в ней одновременно. Как отмечает по этому поводу M. Gosling (1967), какой бы ни была психологическая дистанция между врачом и пациентом и что бы в ней ни происходило, последний всегда «присутствует» в группе: «Пациент всегда здесь». По мере того, как участники группы выслушивают историю, представленную им свободным образом, эмоциональные переживания и реакции докладчика становятся им более видимыми и поэтому более ясными, но одновременно с этим участники группы лучше осознают и свои собственные «слепые пятна», психологические защиты и вытеснения. Иногда докладчик выражает довольно высокую степень идентификации с пациентом, что не противоречит существующему в нем стремлению в то же самое время отстраниться и дистанцироваться от пациента, поскольку тот ощущается как угроза и источник неприятных и нелегких для врача переживаний, фрустрирующих его, нередко доставляющих ему серьезный дискомфорт и даже страдания. Интерперсональные проблемы пациента будут отражаться в его взаимодействии с терапевтом и затем определенным образом начнут отражаться в пространстве групповой дискуссии.
Поэтому к важнейшим задачам балинтовской группы можно отнести необходимость направлять и стимулировать свою работу в определении и прояснении того, каким образом пациент «влияет» на своего врача, и одновременно с этим определять свою готовность сформировать описание того, в чем отличия этого влияния пациента, связанного с его особенностями, от собственных реакций врача, связанных с его «искаженными» (в мировой балинтовской литературе к этой ситуации даже применяется слово «distorted» – искаженный, с оттенком «несколько извращенный») эмоциональными реакциями и профессиональными мотивами и целями в работе. Другими словами, это вопрос, который неизбежно встает в процессе работы группы, – кто в данном случае говорит, чей это «текст» – врача или пациента? Конечно, в ответе на этот вопрос следует быть достаточно аккуратным в использовании этих, на первый взгляд, четко разграниченных понятий – «врач» и «пациент». Они оба гораздо больше взаимосвязаны и находятся в постоянном взаимопроникновении, чем это может казаться. По образному выражению Andrew Elder (2017), врач и пациент – это понятия, отражающие роли и реакции каждого из участников коммуникации во врачебном кабинете, намного менее монолитные и более «пористые», чем может показаться вначале, поэтому они допускают активное взаимное влияние друг на друга. В процессе этого взаимодействия меняются оба его участника, даже если они этого не осознают.
По мере того, как развивается обсуждение случая после его представления в группе, различные его аспекты воспринимаются и проявляются или, что вполне возможно и происходит в действительности, подавляются в реакциях разных участников группы в соответствии с их психологическими особенностями, расположением в отношении докладчика, эмоциональным состоянием в данный момент и многими другими факторами. В уже устоявшейся группе ведущий обычно знаком с привычными стилями реагирования и самовыражения различных участников, что помогает ему по реакциям в группе лучше «читать» и чувствовать бессознательные аспекты коммуникации в представленном случае.
Одна из важных функций ведущего – внимательно вслушиваться в то, как группа воспринимает представленный случай и как участники группы взаимодействуют с докладчиком. Это те процессы, которые являются фокусом внимания в работе группы, когда анализ различных сторон и деталей взаимодействия врач – пациент и отношение к ним воспринимается в группе как нечто параллельное, отчасти даже зеркальное отражение, тех реакций, которые наблюдаются сейчас в группе между нею и докладчиком по мере того, как продвигается обсуждение представленной истории. В этом смысле у ведущего может быть сложное положение определенного «расщепления», поскольку ему приходится одновременно наблюдать за происходящими в группе процессами разного уровня, регулировать их, если и когда это бывает нужно, и в то же время быть частью группового «потока».
В этом смысле ведущий, осознающий свою включенность в неизбежные параллельные процессы в группе, должен быть готовым к определенному состоянию «одиночества» в группе и умению выдерживать связанные с ним самим различные варианты напряжения и даже давления группы на него. Это состояние вытекает из его «необычной» (по определению Д. Винникотта, «экстраординарной») функциональной роли в группе и задачи отвечать на различные вызовы, связанные с самой неопределенностью многих аспектов взаимодействия в практике работы врача, что неизбежно находит свое отражение и в практике ее супервизии.
Можно утверждать, что базисная концепция работы балинтовской группы предполагает наличие трех ключевых тесно связанных между собой уровней (или пластов) взаимоотношений в групповом процессе. К ним нужно отнести:
- отношения врач – пациент в той форме, как они представлены группе ее участником в его нарративе;
- взаимоотношения и динамичные реакции, которые возникают между докладчиком и группой по ходу обсуждения представленной истории;
- взаимоотношения между ведущим и групповым процессом. Сюда можно отнести и важную задачу для самого ведущего – умение оставаться в мета-позиции и анализировать коммуникации, складывающиеся в процессе группового обсуждения между докладчиком и группой и требующие отдельного внимания ведущего группы.
Анализ параллельного процесса предполагает сравнение того, что наблюдается в группе в реакциях участников во время обсуждения представленной истории, и того, что происходит в реальной ситуации взаимодействия врач – пациент во время консультирования. Одно из базисных представлений теории балинтовской супервизии заключается в том, что атмосфера групповой работы, включающая в себя и реакции самого ведущего, возвращается обратно в пространство кабинета врача и в его практику взаимодействия с пациентом. Группа в этом случае играет рефлексивную и отражающую роль. Она представляет собою нечто вроде дополнительного «третьего уха» или «третьего глаза» (A.Elder, 2016), предоставленного группой докладчику, который он «уносит» с собою обратно в свой кабинет, продолжая находиться в коммуникации с этим пациентом. Группа предоставляет этому участнику возможность высказаться, быть выслушанным и услышанным, что, к сожалению, в реальной жизни происходит не часто, но одновременно с этим он получает хорошую возможность по-новому услышать и увидеть своего пациента. Это отражает справедливость хорошо известной, но не теряющей значения идеи о том, что «… каждый человек, встреченный вами, знает нечто, чего вы можете не знать или знать не можете» (H.Hall, 2017), отражающее существенное значение групповой аналитической супервизии. Параллельный процесс подчеркивает справедливость этой идеи и в отношении самой группы, делающей пациента более «видимым» для докладчика в процессе презентации и обсуждения его случая, и в отношении того, что врач научается более внимательно слушать своих пациентов, если группа помогает ему научиться лучше слушать самого себя.
«Обратимся к тому, что происходит со мной в группе, ? описывает свои размышления о работе ведущего, отмечающего параллельный процесс, John Salinsky (2016). ? Я нахожусь в группе и размышляю о том, как вернуть ее на свою траекторию, параллельно думая о том, как это сделать. В принципе, надо вернуть обсуждение к врачу и пациенту в их взаимодействии. И пока мы все что-то высказываем, включая меня, я продолжаю слушать какой-то другой частью моего мозга и следить за процессом обсуждения в группе.
Прежде всего – пациент. То, что я слышу в группе, означает, что на его запросы и ожидания от взаимодействия с врачом обращают мало внимания, ими просто пренебрегают, их игнорируют. Тогда я прошу группу попробовать побыть в его положении и «походить в его башмаках». Это нечто вроде небольшого путешествия в чужую жизнь, которое начинается вполне приятно, но может завершаться серьезным дискомфортом. Что бы они тогда чувствовали и как бы им это представлялось? Что делает этот пациент, создавая необычно дискомфортное переживание своему обычно успешному, собранному и уверенному в себе врачу?
Я напоминаю группе, что если врач чувствует себя огорченным, подавленным, беспомощным или даже переживающим какое-то мучение, вполне вероятно, что и пациент может переживать если не то же самое, то весьма похожие нелегкие для него чувства. И это могут быть переживания, от которых пациенту очень хотелось бы избавиться и освободиться. Поэтому он как-бы вручает их своему доктору, который дальше передает эти эмоции группе, уже считая их своими».
Такая ситуация складывается в профессиональном взаимодействии довольно часто. И этот процесс затрудняет понимание истинных целей прихода пациента и его ожиданий от коммуникации с врачом. Врачу в таких ситуациях может казаться, что это и есть одна из целей пациента, ? заставить врача чувствовать себя «плохо», может быть, даже просто ужасно, чтобы тем самым освободиться от своих собственных нелегких переживаний и почувствовать себя лучше. Нередко случается и так, что самому пациенту приходится выражать эмпатию и сочувствие своему врачу, чтобы тому стало легче и их коммуникация от этого стала спокойнее для них обоих. Поэтому так важно, чтобы у врача были развиты способность и умение контейнировать свой эмоциональный дискомфорт, связанный с любыми переживаниями в коммуникации, какими бы они ни были, без неосознаваемого стремления «наказывать» пациента, возлагать на него ответственность за свои эмоциональные реакции и брать у него своеобразный реванш за свои собственные переживания.
Вероятно, будет целесообразно рассматривать балинтовскую группу как старт и завершение (и новый старт) в процессе работы с пациентом, как своеобразный кругооборот в параллельном процессе и том, как группа находит свое место во внутреннем пространстве врача, представляющего ей свою историю.
Майкл Балинт (1957) в развитие этого представления отмечал важную роль ведущего группы: «Возможно, самым важным фактором здесь… являются действия ведущего, если он находит верный способ реагирования и самовыражения просто своим собственным примером, который поможет группе понять что-то важное скорее, чем предложенное ей поучительное описание сочетания каких-либо других факторов». Изначально заложенное в балинтовской технологии предписание «не учить» легко устанавливать, хотя не всегда удается исполнять. Нарушение этого правила ведет к тому, что группа постепенно скатывается в пространство отношений учитель – ученики и апостольской миссии ведущего. Конструктивное понимание параллельного процесса в группе будет при этом, естественно, утрачено и многие авторы, анализирующие работу балинтовских групп и обладающие большим собственным практическим опытом ведущих, считают, что избежать этого сложнее, чем может показаться вначале. Анализируя различные аспекты параллельного процесса в такой группе, следует помнить, что ведущий группы постоянно влияет на нее своими реакциями. Поэтому его философия заключается в четкой формуле: «Мы не можем никого ничему учить в группе, но все, что мы делаем, и все, что в ней происходит, всех нас чему-то так или иначе научает, даже если это происходит незаметно». Для самого Балинта группа и те процессы, которые в ней развивались, были, в частности, хорошей школой в развитии умений более «качественного» и продуктивного слушания, отмечаемого как возможная проблема во всех отношениях, анализируемых в рамках параллельного процесса: «… В конце концов, техника работы ведущего, которую мы отстаиваем, базируется на таком же искусстве слушания, которого мы ожидаем от врача в его практике работы с пациентом, в его умении освоить и использовать такой же навык» (M.Balint, 1957).
Акцент, который подчеркивал Балинт в анализе своей идеи о том, что ведущий не может становиться «учителем» в группе, основывается на его представлении, что ее участники должны чувствовать поддержку в развитии путей самостоятельного мышления, не «сокращая» их в процессе взаимодействия в группе в рамках параллельного процесса. Естественно, для них необходимо ощущение свободы в представлении в группе своих чувств, фантазий, гипотез, связанных с обсуждаемым случаем, без опасения получить упреки в их иррациональности с последующей критикой, все же необходимо в процессе этого обсуждения группе сохранять определенное виртуальное «присутствие» во врачебном кабинете во время консультации этого пациента, чтобы идеи и реакции в группе можно было тестировать на реальность. Ведущий группы постоянно помнит, что параллельный процесс возникает неизбежно, но для его понимания всегда необходимо реалистичное отношение к описанию и анализу обсуждаемой истории взаимодействия с этим пациентом, а в группе есть только один человек, действительно взаимодействовавший с ним. Поэтому Балинт и его коллеги приветствовали и активно поддерживали такой успешно работающий прием в технологии балинтовской группы, как follow – up, подразумевающий «новое обсуждение результатов предыдущего обсуждения» с новым уровнем его понимания и анализа, с рефлексией самого процесса обсуждения в группе, его параллельного характера и всплывающих в нем ранее «невидимых миру слез» психических защит и сопротивлений и докладчика, и самой группы.
Анализируя параллельный процесс в группе и его соответствие базисным концепциям балинтовской супервизии, следует отметить и то, что такой широко распространенный технологический прием в ее ведении, как “pushback” (выдвижение за круг), может выражаться в пространстве параллельного процесса между коммуникацией врач – пациент и групповой атмосферой сложным образом, поскольку прерывает его. Выдвигая за круг докладчика (символически удаляя его), мы вместе с ним удаляем и пациента, который становится «невидимым» для группы. Тем самым она может перестать слышать его речь и отмечать в себе его реакции. Может также возникать и определенная угроза того, что группа, начинающая активно и даже вдохновенно высказывать свои фантазии и представления по поводу коммуникации с пациентом в «отсутствие» докладчика, находящегося за кругом, в определенном смысле теряет контакт с различными аспектами реальности в обсуждаемом случае. Однако эти неблагоприятные эффекты могут исчезнуть, если докладчик во всех смыслах возвращается в круг, имея достаточно времени для дополнения групповой дискуссии до того, как она завершится, поскольку она имеет определенный лимит времени и границы.
В анализе параллельного процесса в группе стоит отметить, что Майкл и Энид Балинты в своих совместных работах подчеркивали необходимость фокусироваться в групповом анализе на актуальных, реально существующих аспектах работы врача, представляющего свой случай, и что целью этого обсуждения в любом случае должна быть польза для пациента. Именно он в итоге должен быть в выигрыше от этой работы, выполняемой в группе в рамках параллельного процесса. Поэтому ведущие, понимающие значение параллельного процесса как одного из фокусов своего внимания, достаточно точно понимают, почему они в каждом случае выбирают именно такую технологию работы группы. Это опять приводит нас к представлению о том, что обсуждать эти вопросы можно, только имея достаточно ясную для себя концептуальную теорию, в рамках которой мы структурируем работу балинтовской группы и стремимся придерживаться ее классических и общепринятых границ и правил.
