В научном журнале «Медицинская психология в России» опубликована статья В.А.Винокура «Обязательные» балинтовские группы специалистов «помогающих» профессий — международный опыт, целесообразность и анализ эффективности».
Аннотация
В мировом опыте формирования системы подготовки врачей и психологов-консультантов уже много лет акцент делается на актуальности изучения и, соответственно, супервизии различных аспектов практической коммуникации с пациентами, компетентность в которой рассматривается как один из важнейших показателей профессионализма этих специалистов. Коммуникативная компетентность врачей и психологов-консультантов, по мнению и самих специалистов, и опрошенных параллельно с этим их пациентов, входит в круг профессиональных качеств, наиболее значимых для эффективного осуществления терапии. Представления о необходимости супервизии вообще и балинтовской — в частности, отражены в этических кодексах многих психотерапевтических и психологических ассоциаций и обществ и в России, и во многих странах мира. В статье описаны результаты опроса руководителей 14 балинтовских обществ и ассоциаций, входящих в Международную Балинтовскую Федерацию, редакторов международных балинтовских журналов (4 человека), ведущих экспертов по организации и оценке работы балинтовсих групп из ведущих европейских стран (9 человек), и анализ законодательных актов в различных странах с целью исследования того, какое правовое регулирование работы балин-товских групп существует в ряде стран с активной и успешной работой этих групп, включенных в систему национального здравоохранения и социальной помощи.
В статье анализируется международный опыт балинтовской супер-визии в работе «помогающих» профессионалов, приводятся данные о различиях в подходах к «обязательности» этих групп в профессиональном развитии и подготовке врачей и психологов-консультантов. Анализируется опыт правового регулирования балинтовской супервизии в разных странах.
Ключевые слова: балинтовские группы, супервизия, правовое регулирование, «помогающие» профессионалы.
| Поступила в редакцию: | Прошла рецензирование: | Опубликована: |
| 07.01.2020 | 14.03.2020 | 11.05.2020 |
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Во врачебной и консультативной работе в той или иной степени существует дефицит возможностей профессионального общения с коллегами, что затрудняет обмен знаниями и опытом и оказание друг другу эмоциональной поддержки, которая многими исследователями рассматривается как один из важнейших факторов предупреждения профессионального стресса. Если этого не происходит, существенно возрастает вероятность искажения внутреннего образа своей профессиональной деятельности, самоидентификации врача, приводящей либо к разочарованию, неуверенности, социальной апатии либо к излишней самоуверенности, снижению саморефлексии, возрастанию своеобразной профессиональной ригидности. В мировом опыте формирования системы подготовки врачей уже много лет акцент делается на актуальности изучения и, соответственно, супервизии различных аспектов практической коммуникации с пациентами, компетентность в которой рассматривается как один из важнейших показателей профессионализма врачей. Коммуникативная компетентность врачей и психологов-консультантов, по мнению и самих специалистов, и опрошенных параллельно с этим их пациентов, входит в круг профессиональных качеств, наиболее значимых для эффективного осуществления терапии. При этом навыки эффективной коммуникации не улучшаются просто с возрастанием продолжительности работы или профессионального опыта, а нуждаются в постоянном развитии и совершенствовании в процессе супервизии. Представления о необходимости супервизии вообще и балинтовской в частности отражены в этических кодексах многих психотерапевтических и психологических ассоциаций и обществ и в России, и во многих странах мира.
Важно отметить то обстоятельство, которое сыграло свою важную роль в создании новой технологии супервизии врачей и других «помогающих» специалистов, обязательность которой сейчас активно обсуждается, что ее идея принадлежала Шандору Ференци, с которым Балинт был тесно связан долгие годы. Шандору Ференци принадлежит представление о том, что индивидуальный фактор в психотерапии, под которым он подразумевал прежде всего личность самого врача, характер его переживаний и то, как он их выражает («его субъективность»), зачастую влияет на пациента значительно сильнее, чем назначенное ему лекарство. Поэтому одновременно с этим Ференци активно отстаивал идею о необходимости супервизии психотерапевтов, часто подверженных «компульсивному самоанализу» и отыгрыва-ющих свои проблемы и собственные невротические комплексы в коммуникации с пациентами. Но это предполагало также и необходимость создания определенных условий получения психотерапевтами супервизии и поддержки в кругу коллег. Ференци называл это «профессиональной психогигиеной». Ему также принадлежала идея реализовать на практике представление о необходимости расширения в процессе супервизии границ самораскрытия («прозрачности») психотерапевта в процессе его работы с пациентом, что часто помогало врачу достигать более глубокой степени аутентичности в его работе. Это было достаточно подробно описано Ш. Ференци в 1932 г. [8].
Одной из предпосылок необходимости создания и уже достаточно распространенного и устойчивого существования такой эффективной формы аналитической супервизии, как балинтовские группы врачей и психологов, служит анализ профессионального «самочувствия» этих специалистов, который показывает, что даже при их большом опыте и стаже работы необходимость в получении новой информации и квалифицированной обратной связи от коллег в различных неясных и трудных случаях, связанных прежде всего со сложной коммуникацией с пациентом, достаточно велика. Выраженность этой потребности часто парадоксально зависит от величины профессионального стажа — более опытные врачи и психологи проявляют не только не меньшую, но даже большую заинтересованность в обмене опытом, в конструктивном обсуждении, и тем самым во внимании и поддержке коллег, чем молодые врачи или психологи. При этом в балинтовской группе постоянно происходит важный параллельный процесс — если какая-то из супервизионных идей «нежизнеспособна», она не приживется и в терапии. Но то, что ощущается как «живое» в супервизии, обычно находит свое успешное воплощение и в терапии.
В дискуссиях последних десятилетий, посвященных анализу работы балинтов-ских групп и эффективности балинтовской супервизии в ряде зарубежных стран, в которых уже накоплен достаточно большой многолетний опыт этой работы и в которых изучаются возможности и целесообразность законодательного регулирования участия специалистов «помогающих» профессий в балинтовских группах, активно обсуждается вопрос о том, является ли целесообразным такое обязательное участие в них и насколько оно может быть полезным, а, может быть, в определенных отношениях даже и пагубным. Стоит вспомнить, что сам Майкл Балинт, будучи уверенным в пользе этих групп для профессионального развития врачей и психологов-консультантов и в целесообразности их использования у этих специалистов, рекомендовал поэтому ограничиваться приглашением их к участию в этой супервизионной работе одновременно с активным и аргументированным разъяснением ее целесообразности и пользы [7]. Балинт отмечал, что недирективность, открытость, доверие и эмпатия, возможность свободно обмениваться мыслями и чувствами и свободно обсуждать сложные аспекты во взаимодействии врачей со своими пациентами/клиентами, служащие основой работы балинтовских групп, не могут быть навязаны и продиктованы как обязательный элемент развития в профессии врачей или психологов или как формально обязательный этап их лицензирования и допуска к медицинской практике.
Представление о целесообразности балинтовской супервизии, но не достига-ющей степени ее обязательности, разделяют и российские авторы [1; 2; 3; 5; 6]. Они отмечают, что при условии работы психотерапевтов или психологов в одном учреждении более предпочтительны балинтовские группы, чем другие формы профессиональной супервизии. При этом важно учитывать необходимость того, чтобы ведущий таких групп не был связан с другими участниками формальными иерархически выстроен-ными служебными отношениями, например не был их руководителем, или чтобы в группе не находился участник, являющийся прямым начальником другим участникам. Это, с одной стороны, дает участникам группы большую степень внутренней свободы и открытости, соответственно, и ощущения безопасности в процессе представления своих случаев в группе, а с другой стороны, защищает ведущего от «клишированных» защитных интерпретаций, обусловленных повседневным общением участников группы в своей работе и сложившимся у них мнением о том или ином участнике профессио-нального коллектива, а также искажений, обусловленных собственными отношениями и контрпереносными реакциями ведущего группы по отношению к другим участникам.
В последние годы по инициативе Международной Балинтовской Федерации (МБФ) в ряде европейских стран и США проводится активное обсуждение целесо-образности и возможности правового регулирования работы балинтовских групп, в частности обязательного периода участия в них специалистов помогающих профессий, работающих в сферах медицинской и социальной помощи и образования. При этом обсуждаются вопросы, какие именно специалисты должны определенное время работать в этих группах и в течение какого периода после получения своего диплома.
Мы опросили руководителей 14 балинтовских обществ и ассоциаций, входящих в МБФ, редакторов международных балинтовских журналов (4 человека), ведущих экспертов по организации и оценке работы балинтовсих групп из ведущих европейских стран (9 человек) и провели анализ законодательных актов в различных странах с целью исследования того, какое правовое регулирование работы балинтов-ских групп существует в ряде стран с активной и успешной работой балинтовских групп, включенных в систему национального здравоохранения и социальной помощи, и богатой историей балинтовской супервизии [4; 13; 14]. Что предлагает сегодня мировой опыт в организации этой формы супервизии психологов и психотерапевтов?
С 1987 года в Германии практикуется так называемая базовая психосомати-ческая подготовка всех врачей, государственная программа которой включает в себя их обязательное участие в не менее чем 15 сессиях балинтовских групп, необходимое для дальнейшего получения лицензии на врачебную практику. Естественно, Германское балинтовское общество, являющееся сегодня одним их наиболее активных в международном сообществе, имеет хорошо структурированную и качественно работающую систему методической подготовки и супервизии ведущих. Оно насчитывает в своих рядах 850 членов и имеет для выполнения своих задач достаточно большое количество балинтовских групп. Вместе с тем ряд специалистов в Германии скептически относится к целесообразности и полезности соблюдения правила обяза-тельности участия молодых врачей, проходящих курс последипломного образования по психосоматической медицине. Этот скепсис во многом базируется на том, что участники таких «обязательных», недобровольных групп зачастую не чувствуют себя в них достаточно свободно и вынуждены сдерживать свои ассоциации и эмоциональные реакции во время проходящих групповых дискуссий. H. Otten (2016) высказывает мнение о том, что в таких группах одной из доминирующих реакций может быть сопротивление процессу супервизии, в них может развиваться непродуктивная групповая динамика и нередко формируется негативное отношение к ведущему со стремлением конкурировать с ним [11].
Norbert Guenzel, психотерапевт с более чем 30-летним опытом ведения балинтовских групп врачей различных специальностей в Германии, на вопрос о целесообразности обязательного участия в балинтовских группах отмечает (персональная коммуникация — 2016), что эта идея вызывает у него, как у ведущего, противоречивые чувства. С одной стороны, они определяются тем, что у многих участников возникает дискомфорт вследствие недостаточного интереса к собственно самой супервизии и понимания ограничения во времени их обязательного присутствия в группе (в течение 15 сессий). Однако его опыт показывает, что многие из этих участников впоследствии остаются в своих группах на долгие годы, отмечая у себя все возрастающее положительное влияние балинтовской супервизии на эффективность и качество своей практики и на свое «самочувствие» в ней. Эти врачи тем самым реализуют свою заинтересованность в продолжении своей работы в группе.
Опыт и анализ работы «обязательных» балинтовских групп в Германии показы-вает, что после 15 сессий работы в них многие участники отмечают, что они высоко оценили возможность поделиться в эмпатийной, безоценочной и безопасной атмосфере своими переживаниями по поводу сложностей в коммуникации с «трудными» пациентами и увидели, что у других участников группы возникают похожие проблемы в практике. Они увидели, что различные точки зрения, высказанные в процессе групповых дискуссий, оказались для них очень полезными, они во многом гораздо лучше осознали свои собственные переживания в работе с пациентами. Они получили ощутимую профессиональную поддержку в группе и испытали облегчение от понимания, что они не одиноки в своих сложностях, связанных с работой, и приобрели в ней больше уверенности. Они научились лучше понимать своих пациентов, лучше взаимодействовать с ними и поэтому теперь получают больше удовлетворения от своей работы.
В анализе такого влияния балинтовской супервизии на профессиональный и личностный рост участников балинтовских групп представляют интерес и результаты исследования, проведенного Tom Stockman [12]. В этой работе изучались реакции большой группы молодых врачей-психиатров в Великобритании после установленного необходимого («обязательного») периода их активного участия в балинтовской группе в рамках их последипломного повышения квалификации и направленного на развитие самоосознания и саморефлексии, тем самым улучшение их коммуникативных навыков во взаимодействии с пациентами, осознание характера своих эмоциональных реакций на них, снижение уровня своей «профессиональной алекситимии». Участникам этого исследования был предложен опросник, в котором необходимо было выразить степень своего согласия с шестью утверждениями по шкале оценок от 0 до 9 баллов:
| 1. | Группа помогла мне почувствовать себя более уверенным в своей работе. |
| 2. | Работа в группе улучшила мои коммуникативные навыки в общении с пациентами. |
| 3. | Группа помогла развить в себе целостное понимание пациента и его реакций в процессе взаимодействия с ним. |
| 4. | Группа помогла мне в развитии самопонимания и саморефлексии. |
| 5. | Группа позволила мне получить поддержку коллег. |
| 6. | Группа помогла мне почувствовать больше удовлетворения от своей работы. |
Результаты исследования показали, что работа в балинтовской группе, по мнению ее участников, привела к заметным для них позитивным изменениям. Наиболее высокие показатели отмечены в согласии участников этих групп с утверждениями 4 («Группа помогла мне в развитии самопонимания и саморефлексии») (8,4 балла) и 3 («Группа помогла мне развить в себе целостное понимание пациента») (7,8 балла). Можно также отметить, что эти данные тесно связаны с показателями согласия с другими утверждениями опросника T. Stockman, — «Группа помогла мне почувствовать больше удовлетворения от своей работы» — 7,0 баллов и «Группа помогла мне улучшить мои коммуникативные навыки в общении с пациентами» — 6,8 балла.
Опыт работы этих групп в Германии показал также, что после 15 «обязатель-ных» сессий, проведенных вместе, многие (естественно, не все) участники этих балинтовских групп не захотели расставаться, продолжали в них совместную работу, иногда на протяжении многих лет, и продолжали при этом делиться своим опытом, приобретать новый и оказывать друг другу поддержку в процессе балинтовской супервизии. Другие участники этой программы после завершения обязательного курса прекратили свою работу в регулярных и постоянно действующих балинтовских группах, но продолжали активно участвовать в эпизодических балинтовских семинарах «выходных дней», проводимых Германским балинтовским обществом по определенному графику по всей стране до 15 раз в год, при этом постоянно упоминая о пользе, получаемой от присутствия и участия в этих семинарах. Остается добавить, что участники этих балинтовских семинаров сами оплачивают свое участие в них, что только подчеркивает, насколько высоко они ценят эффект, получаемый ими в процессе этой работы, уже давно переставшей быть для многих из них формально обязательной, но внутренне по-прежнему ощущаемой как целесообразная, необходимая и полезная.
Анализ успешной работы «обязательных» балинтовских групп показывает, что в ее основе лежит корректная и четкая технология ведения группы, залогом которой является хорошо подготовленный и квалифицированный ведущий. Различными исследованиями показано, о чем сообщает ряд авторов, в частности Guido Flatten [9; 10], что участники «обязательных» балинтовских групп ощущают и описывают само присутствие и стиль действий ведущего группы как наиболее важное и значимое звено в работе группы. Именно от ведущего зависит, будет ли чувствовать себя в безопасности участник группы, представляющий свой случай из практики, будет ли он чувствовать себя в состоянии высказываться достаточно открыто и свободно, сможет ли он в силу преобладающего у него в этот момент эмоционального напряжения услышать, открыть для себя и принять новые стороны своего взаимодействия с пациентом в представленном клиническом случае. От ведущего зависит и то, как себя будет чувствовать при этом вся группа в целом, насколько продуктивно для целей аналитической балинтовской супервизии будет развиваться групповая динамика и насколько вообще группа будет работоспособна в достижении своих целей не только в анализе взаимодействия с пациентами, особенно заключенных в нем неосознаваемых процессов, психологических защит, контрпереносов и т.д., но и в эмоциональной поддержке ее участников, поскольку нередко достаточно фрустрирующим для врачей является не только сама по себе коммуникация с «трудным» пациентом, но и ее обсуждение и анализ в группе.
В Великобритании общепринятого правого регулирования работы балинтовских групп нет, и они в систему последипломной подготовки и усовершенствования медицинских работников не включены. Участие в балинтовских группах здесь всегда считалось добровольным, но при этом на протяжении многих лет балинтовская супервизия входит как в учебные программы медицинских факультетов университетов для студентов, так и в программы курсов последипломной подготовки врачей-специалистов. Это относится к праву университетов самим определять содержание и структуру своих учебных программ. Участие в работе балинтовских групп в Великобритании не влияет на получение врачебной лицензии или на результаты квалификационных экзаменов. Единственным исключением из этой практики является положение, установленное Королевским колледжем психиатров: для этих врачей участие в работе балинтовских групп является обязательным в пределах программы их последипломной специализации, и поэтому в Великобритании невозможно стать психиатром, не проходя балинтовскую супервизию в течение установленного времени (полтора года). После этого участие в балинтовской группе для врачей-психиатров, получивших лицензию, становится добровольным.
В Польше в настоящее время балинтовская супервизия введена в систему последипломного усовершенствования врачей-психотерапевтов как ее обязательный (по их собственной терминологии «принудительный») элемент и рассматривается как рекомендуемая, допустимая, приемлемая и даже приоритетная альтернатива другим формам обучения с целью развития у врачей коммуникативных навыков и профес-сиональной компетентности. Для врачей других специальностей балинтовские группы в системе дополнительного профессионального образования обязательными не являются, но университеты в Польше активно содействуют добровольному участию молодых врачей и психологов-консультантов, а также студентов этих специальностей в балинтовских группах. Этому процессу способствует и активная деятельность польского балинтовского общества, тесно взаимодействующего с национальной психосоматической ассоциацией и обществами психиатров и психотерапевтов.
В США, Бельгии и Швеции участие в балинтовских группах для врачей совершенно добровольное, оно не входит в программы обучения на всех этапах профессионального образования (включая последипломное и специализацию как дополнительное высшее) и получение лицензии на право врачебной практики с ним не связано, но очень приветствуется и поощряется органами здравоохранения и медицин-скими ассоциациями. Многие специалисты в Швеции, как и других странах, считают, что добровольность балинтовских групп следует приветствовать и поддерживать, поскольку это привлекает в них только хорошо мотивированных и достаточно осознанных в своих профессиональных потребностях участников, испытывающих интерес и готовность к тому, чтобы слушать своих коллег, делиться с ними своим опытом, идеями и чувствами и учиться друг у друга. Однако в настоящее время в Швеции активно обсуждается предложение ввести в программы обучения студентов занятия в формате балинтовских групп, на которых участники изучают различные аспекты коммуникации врач-пациент и которые в течение полугодагода не просто проводятся достаточно интенсивно, но и становятся обязательными. После этого периода участие в таких группах становится добровольным. Опыт показывает, что таких врачей, заинтересованных в развитии своей коммуникативной компетентности и, соответственно, профессиональном росте, достаточно много. После получения врачеб-ной лицензии и начала практики врачи-специалисты, участвующие в балинтовских группах, получают по 1 баллу за час такой работы, что учитывается в процессе их обязательного (и неизбежного) непрерывного профессионального образования.
В Швеции в последние годы сложилась интересная в этом отношении традиция — презентация балинтовских групп на ежегодных собраниях национальной медицинской ассоциации и проведение однодневных балинтовских конференций для врачей общей практики. Это настолько способствует популяризации балинтовских групп, что, по оценкам Шведского балинтовского общества, до 80% семейных врачей на собственном опыте участия в этих группах хорошо знакомы с такой формой супервизии и мотивированы на участие в ней иногда на протяжении многих лет. Участие врачей в этих группах приветствуется и настолько активно поддерживается местными органами здравоохранения или администрацией медицинских учреждений, как государственных, так и частных, что они оплачивают врачам такую форму супервизии и тесно связанного с ней профессионального развития, отмечая, как позитивно влияют балинтовские группы на эффективность работы с «трудными» пациентами, в частности с пациентами, страдающими психосоматическими расстройст-вами, очень распространенными в широкой врачебной практике. Эта эффективность возрастает вследствие улучшения коммуникации врачей с ними и благоприятного влияния балинтовских групп на профессиональное самочувствие самих врачей и позитивную саморефлексию себя в работе и в коммуникации с пациентами, тем самым способствуя предупреждению синдрома профессионального выгорания «помогающих» специалистов.
Если вспомнить представление З. Фрейда о психотерапии как о «невозможной профессии», то анализ работы балинтовских групп, особенно в случае ее определенной обязательности, показывает, что такая форма супервизии специалистов «помогающих» профессий помогает сделать их работу хотя бы немного более «возможной», менее трудной и более успешной за счет улучшения взаимодействия врачей и психологов с пациентами.
Литература
1. Аммон Г., Бабин С.М., Казаковцев Б.А. Психотерапия и модель динамической психиатрии Г. Аммона: взаимодействие и интеграция // Российский психиатрический журнал. – 2004. – № 3. – С. 59–63.
2. Бабин С.М., Васильева А.В. Динамический подход и феномен параллельных процессов в супервизии // Московский психотерапевтический журнал. – 2007. – № 2 (53). – С. 211–224.
3. Бабин С.М., Тевелева Т.А., Шувалова Т.В. Балинтовские группы и супервизия в последипломной подготовке специалиста // Здоровьесберегающие технологии в образовании: научные труды 1-й Всеросс. научно-практич. конференции. – Оренбург: Оренбург. гос. университет, 2003. – С. 273–276.
4. Винокур В.А. Балинтовские группы: история, технология, структура, границы и ресурсы: учебное пособие. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2019. – 263 с.
5. Кулаков С.А. Практикум по супервизии в консультировании и психотерапии. – СПб.: Речь, 2002. – 236 с.
6. Психотерапевтическая энциклопедия / под ред. Б.Д. Карвасарского. – 2-е изд. – СПб.: Питер, 2002. – 1024 с.
7. Balint M. The Doctor, his Patient and the Illness. – London: Pitman Medical Publishing, 1957.
8. Ferenczi S. The Clinical Diary of Sandor Ferenczi. – Harvard Press, 1985.
9. Flatten G. How beneficial are Balint groups // Psychosomatic Medicine and Balint Groups – the Theory and Practice of Interaction. – Moscow, 2017. – P. 136–147.
10. Flatten G. How are benefits of Balint groups // Balint Theory and Practice: Exploring Diversity: Proceedings of the 20th International Balint Federation Congress. – Oxford, 2017. – P. 185–197.
11. Otten H. Obligatory Balint groups – precious or poisoning? // Preservation and Improvement of Health and Well-being in Specialists of Helping Professions. The Role of Balint Movement. – Yerevan, 2016. – P. 186–197.
12. Stockman T. Qualitative Analysis of medical students Balint Groups during a psychiatry placement // Journal of the Balint Society. – 2015. – Vol. 43. – P. 39–44.
13. Vinokur V. A positive phenomena of group work in Balint supervision // Emotional burnout and Balint movement in supporting professions. – Yerevan, 2015. – P. 229–236.
14. Vinokur V. Development of self-reflection in psychotherapists and consulting psychologists in the process of Balint supervision // Preservation and Improvement of Health and Well-Being in Specialists of Helping Professionals. The Role of Balint Movement. – Yerevan, 2016. – P. 220–231.
Ссылка для цитирования
УДК 159.9.07
Винокур В.А. «Обязательные» балинтовские группы специалистов «помогающих» профессий — международный опыт, целесообразность и анализ эффективности // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2020. – T. 12, № 2(61) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая ссылка» (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
«Obligatory» Balint groups of health care professionals — international experience, expediency and analisys of effectiveness
Vinokur V.A.1
E-mail: vavinokur
1 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov
41 Kirochnaya str., Saint-Petersburg, 191015, Russia
Phone: +7 (812) 327-35-93
Abstract. The international experience of Balint supervision in health care professionals is analysed. Data about different approaches to «obligatory» Balint groups in the retraining and professional development in health carers and the international experience of the legislation in Balint supervision are analysed.
Key words: Balint groups, supervision, legislation, health carers.
For citation
Vinokur V.A. «Obligatory» Balint groups of health care professionals — international experience, expediency and analisys of effectiveness. Med. psihol. Ross., 2020, vol. 12, no. 2 [in Russian, abstract in English].
http://www.mprj.ru/archiv_global/2020_2_61/nomer08.php
