Автор: Винокур Владимир Александрович
В «философии» развития психосоматических соотношений и расстройств и анализе их сложной структуры на протяжении многих лет довольно мало внимания уделяется их целостному, интегративному пониманию и гораздо больше внимания уделяется поиску психологических факторов этиологии и патогенеза психосоматических расстройств. Это фиксирует многих специалистов, занимающихся практической стороной психосоматической медицины, на идее психогенного происхождения этих расстройств, временами достигающей не просто упрощения, но даже в определенной мере спекулятивной примитивности понимания патогенеза многих распространенных соматических заболеваний. Например, «приступы удушья при бронхиальной астме – от застрявших в бессознательном детских обид и невыплаканных слез», «рак – от перенесенной некогда психической травмы, одиночества и невыраженных переживаний», «сердечно-сосудистые заболевания – это подавленный гнев, желание его выразить и невозможность его проявить», «болезни суставов – это нерешительный отказ от действий». Подобным психогенным образом нередко объясняется возникновение многих соматических расстройств, таких, как головные боли, кожные болезни, расстройства кишечника и т.д. Соответственно этому с легкостью появляются все новые методы «психотерапии» этих расстройств, лишенные адекватной теоретической и методической основы, но, тем не менее, очень активно рекламируемые.
Такую ситуацию хорошо сформулировал Г. К. Честертон, названный некогда «королем парадокса»: «Дело не в том, что они не видят решения. Дело в том, что они не видят проблемы…». Психогенное – это один из элементов сложной психосоматической системы и его вклад в развитие конкретного клинического случая определенного расстройства или заболевания требует индивидуального анализа. Рядом исследований показано важное значение различных факторов психологической природы (например, таких, как алекситимия, враждебность и агрессия, пессимизм, локус субъективного контроля, тревога и депрессия, способы психологической защиты и совладания со стрессом, личностные характеристики и многое другое) в развитии соматических расстройств. Вряд ли это тем не менее дает основание считать «психогенными» многие распространенные болезни человека, но отнесение их к кругу «психосоматических» заболеваний оправдано, поскольку подчеркивает понимание пациента в неразрывной связи его личности и целого комплекса физиологических (гормональных, вегетативных, метаболических и т.д.) систем его организма.
Однако сегодня уже можно считать установленным, что психосоматическая «философия» в медицине – это не просто утверждение того, что в человеке «все связано со всем» или идея, выраженная в декларации о био-психо-социальном единстве человека (теперь уже и в его био-психо-социально-духовном единстве), очень трудно реализуемой на практике, но главным образом того, каким образом все в человеке взаимодействует со всем, поэтому искусственное вычленение какого-либо из звеньев этой сложной системы неизбежно ведет к упрощению и искажению сути проблемы. Иногда – вплоть до утраты смысла.
В анализе психосоматических соотношений к их пониманию вполне подходит аналогия с квантовым компьютером. В традиционном, привычном нам «стиле» или формате работы компьютера задается вопрос с бинарным ответом – «+ или –», «да или нет», «правильно или неправильно» …. И это часто похоже на ситуацию «Соломонова решения», когда стоит необходимость перебора «небогатого» количества вариантов ответов, выбора из двух возможных либо нахождение третьего, парадоксального. В квантовом подходе этого нет, в нем появляется сразу множество вопросов с множеством ответов на них, связанных между собой, поэтому ответ в этих ситуациях всегда сложный и системный, в нем все элементы связаны со всеми другими. Это напоминает сложную логистическую задачу с неопределенностью и необходимостью «оптимизировать маршрут» решения этой задачи (по аналогии с тем, как за ограниченное время доставить еду в N адресов, что потребует NN решений с четким пониманием того, что идеального решения, полностью удовлетворяющего все запросы, здесь не может быть). В этих ситуациях неизбежно возникает определенное масштабирование сложности проблемы, поскольку в поиске решения такой задачи мы часто даже не знаем, что именно, какое ключевое звено этой сложной системы мы пытаемся определить и как оно определяется на доступном нам языке его описания.
Поэтому любое психосоматическое расстройство – это ситуация очень сложной для понимания клинической задачи, требующая множества вариантов ее анализа и алгоритмов ее решения. Упрощение и даже активная реклама «технологии» коррекции таких ситуаций (типа «Похудеть навсегда? Легко!» – конкретный пример такого семинара для психологов) вызывают массу вопросов и закономерный скепсис, поскольку элементарной проверки на доказанность эффекта эти предложения не выдерживают. «… Проблемы у наших пациентов иногда нам кажутся очень простыми. Важно только не забывать, что простыми являются не сами проблемы, а наши способы их описания и объяснения, нередко имеющие очень отдаленное отношение к реальности» (С.С. Либих, 1976).
Одним из ключевых положений психосоматической теории является представление о том, что человек постоянно включен в сложные динамические социальные системы, являясь их важнейшим элементом. При этом и он сам является многоуровневой психофизиологической системой. Основная характеристика таких систем – их сложное строение, вследствие чего в них часто невозможно вносить изолированное, локальное изменение. Различные трансформации в них происходят не по цепочке «известная этиологическая причина – прямое следствие», а по сетевому принципу сложного взаимодействия большого количества факторов, нередко одновременно и синергичного, и антагонистичного. В таких системах модификация одного компонента активно, при этом неоднозначно, влияет на многие другие их элементы.
Здесь мы, очевидно, находимся в пространстве интересной проблемы сложных взаимоотношений психосоматической «философии» с доказательной медициной, построенной на стандартах и протоколах диагностики и лечения. Принципы доказательной медицины предполагают определенную алгоритмизацию мышления и действий врача, их структурированность, близкую к однозначности. При этом мы понимаем, что любое заболевание несет в себе психосоматический характер, поскольку неизбежно предполагает наличие внутренней картины болезни, определенного отношения человека к своему заболеванию, его определенного личностного смысла, определяющих индивидуальное течение его заболевания и сложное взаимодействие личности и соматической болезни. «…Зачастую много важнее знать, что за человек имеет ту или иную болезнь, чем что за болезнь имеет тот или иной человек», отмечал еще в конце XIX века Уильям Ослер. Вероятно, целостный, интегративный подход психосоматический подход ко всему, что происходит с человеком, с трудом согласуется с доказательными принципами и требованиями медицины.
Психосоматические расстройства – это часто ситуации неопределенности, развивающиеся по экспоненциальным принципам самоускорения, когда первоначальный сдвиг может быть вызван и незначительным по силе фактором, например, психологическим, но повлечь за собой лавинообразное изменение всей системы (по принципу «каскада»). Хорошей иллюстрацией общих принципов функционирования каскадных систем, достаточно часто встречающихся при психосоматических расстройствах, являются нарушения свертываемости крови. Каскадность при этом заключается в лавинообразном усилении слабого начального стимула до уровня выраженной конечной реакции, что наблюдается, например, при превращении фибриногена в фибрин и развитии тромбозов. Специфика таких систем, направленных на самоистощение в процессе функционирования, делает неприменимым для них понятие ключевого звена. Естественно, должны существовать определенные «предохранители», защищающие весь каскад от случайной активации и саморазрушения, но вместе с тем не исключающие возможности срочного запуска этой системы в случае необходимости для быстрого достижения биологически необходимого адаптационного эффекта. Такого рода барьеры должны останавливать процессы при слабой, предпороговой степени активации. На этом уровне в соответствующей соматической системе протекают те же самые реакции молекулярного метаболизма, что и при активности выше порога реализации конечного эффекта. Таким образом, допороговый режим активации каскадного механизма – это естественный метаболизм в каждом звене с поддержанием готовности к его срочному усилению в ситуации необходимости. Тенденции реагировать на уровне вегетативно-соматических расстройств часто способствуют их «срабатыванию» на относительно слабые и неспецифичные стимулы, к которым можно отнести и факторы социально-психологического характера. Это может становиться молекулярной основой патологических процессов в соматической сфере, связанных с социально-психологической дезадаптацией человека, но не обязательно вызванных нею.
Для психосоматических расстройств задаче коррекции часто предшествует задача адекватного понимания сути наблюдаемой, и что не менее важно, прогнозируемой ситуации. Трудности в коррекции психосоматических расстройств во многом заключаются в том, что в анализе исходят не из их развития, т.е. возможных различий между следующими друг за другом состояниями системы, ответственной за реализацию этих расстройств, а из состояния, фиксируемого в данный момент наблюдения и анализа.
Психосоматические расстройства − это реальности, развивающиеся по сложно организованным механизмам, очень динамичным и часто «непрозрачным». Их можно условно сравнить с партией в шахматы, когда над доской висит легкий туман, на ней не всегда с достаточной точностью можно определить количество фигур и их «качество и вес», а невидимые глазу нити между фигурами управляют их движением, делая эти фигуры не просто взаимосвязанными, но и взаимозависимыми, поэтому невозможно сдвинуть одну фигуру без того, чтобы при этом не изменилось на доске положение другой. Важно также и то, что в различных психосоматических расстройствах процессы могут развиваться не только в сторону количественного нарастания или убывания определенных параметров, но и могут менять свое направление. «Природа, по-видимому, предпочла не создавать различные посредники для каждого процесса в организме, а использовать одни и те же механизмы для совершенно разных целей» (З.М. Парижский, 1996)
Продуктивной основой этого принципа служит теория функциональных систем П.К. Анохина (1975), позволяющая объяснить наблюдающийся в психосоматике «парадокс целостности». Он заключается в том, что у целостного объекта есть свойства, отсутствующие у его элементов. При этом функциональная система рассматривается как многоуровневое физиологическое образование с непрерывными обратными связями, внешними и внутренними. Эта теория рассматривается в качестве своеобразного концептуального моста между соматическим и психическим. Психическое в человеке связывается с физиологическим отнюдь не прямо, а опосредованно, будучи детерминированным очень сложным взаимодействием организма со средой, физической или социальной.
В патогенезе психосоматических расстройств происходит «размывание» общепринятой ранее в медицине на протяжении многих веков, еще со времен Гиппократа, связи «конкретная этиологическая причина – специфический для этого заболевания патогенез – стереотипная клиническая картина – нозологическая форма (диагноз) – стереотипное лечение». Это заметно отличает стратегию работы с психосоматическими расстройствами от стратегии терапии многих других патологических состояний (например, перелома ноги, пневмонии, острого радикулита или вирусной инфекции), при которых лечение происходит согласно стандартным протоколам и установка «Лечить болезнь» может быть вполне продуктивна. При психосоматических заболеваниях наблюдается большое разнообразие вариантов течения одного и того же расстройства в каждом конкретном случае, что существенно повышает актуальность принципа «Лечить не болезнь, а больного».
«Психосоматическая философия» в этом отношении тесно связана с идей конструктивизма, предполагающего, что любое знание принципиально не может соответствовать объективной реальности абсолютно полно и адекватно или отражать её предельно точно, поскольку единственный доступный индивиду «реальный мир» представляет собой конструкцию, порождаемую самим индивидом в процессе познания на основе его индивидуального (всегда субъективного!) опыта. Из этого принципа следует, что всякая познавательная деятельность человека является не отражением, а конструированием его «реальности». Поэтому не существует одинаковой для всех объективной и независимой от людей реальности так же, как не существует независимой от людей, одинаковой для всех «объективной» истины. «… Человеческое представление о реальности есть в основном социальный процесс и его продукт… То, что люди называют «реальностью», есть просто позиция, по поводу которой существует высокая степень их согласия» (Т. Шибутани,1969).
Любая модель любой сложной системы, включая, безусловно, и психосоматическую медицину, – всего лишь «карта», а карта, как хорошо известно, «не территория». Тимоти Лири, американский психолог и писатель (1995) отмечает, что «… сегодня мы уже почти смирились с мыслью, что фундаментальной и бесспорной реальности не существует, а лучшим на сегодняшний день объяснением всех загадок во Вселенной служат теории множественных реальностей и нелинейная логика. Так что давайте привыкать к неоднозначности всего и к тому, что на каждый вопрос можно дать множество ответов, и каждый из них будет в чем-то правильным… Все метафоры и «карты» реальности отражают нынешнюю стадию эволюции наших познаний и никак не могут претендовать на абсолютную истинность, не говоря уже о том, что реальность как продукт нашего сознания вообще может быть сплошной иллюзией».
Поэтому к анализу психосоматических соотношений и расстройств достаточно точно подходит идея, отмеченная в философии дзэн: «…у всего всегда есть обратная сторона и у этой обратной стороны всегда есть своя обратная сторона».
К анализу сложных взаимосвязей, лежащих в основе психосоматических расстройств, имеет отношение «эффект бабочки». Это термин, принятый во многих естественных науках и понятие из теории хаоса, хорошо знакомое математикам и философам. Но и врачи имеют к нему вполне определенное, даже непосредственное отношение. В теории хаоса одним из ведущих постулатов является утверждение, что мир и все, что нас окружает, с чем мы сталкиваемся, развивается не по линейным траекториям. Поэтому результаты развития какого-либо процесса не детерминируются и не определяются одним только характером самого этого процесса. Это положение описано II законом термодинамики: «В изолированной системе энтропия остаётся либо неизменной, либо возрастает». Другими словами, любая закрытая система, лишенная внешнего воздействия, обязательно деградирует. Но человек всегда остается открытой системой, подверженной влиянию огромного количества факторов, как биологических (прежде всего – генетических), так и социальных, что позволяет многие распространенные сегодня расстройства считать «болезням цивилизации». А любые динамично развивающиеся, подверженные различным интенсивным внешним воздействиям системы тем самым подвержены хаосу. В его теории одним из базисных представлений является утверждение, что хаос не равнозначен дезорганизации и беспорядку, ему неизбежно подвержены любые сложные динамические, поэтому неустойчивые по отношению к начальным условиям системы. «Хаос всегда побеждает порядок, поскольку он существенно лучше организован», — эта идея британского писателя Терри Пратчетта представляется вполне конструктивной для анализа того, что происходит в динамичных и нелинейных системах психосоматических соотношений и расстройств, поскольку позволяет понять, что в хаосе сложных психосоматических взаимоотношений появление различных новых, иногда случайных, иногда предсказуемых факторов становится организующим эту систему принципом. Они чрезвычайно зависимы от изначальных условий и предпосылок любого существующего в них процесса, поэтому даже небольшие изменения в активности или сочетании факторов, воздействующих на эту систему, могут привести к непредсказуемым по своему размаху и последствиям реакциям и их осложнениям. Теория хаоса применяется во многих научных дисциплинах и в различных сферах практической деятельности, среди которых математика, биология, информатика, экономика, инженерия, философия, политика и, естественно, клиническая медицина и психология. Представляется, что эта теория имеет непосредственное отношение и к тому, как формируются наши представления о взаимосвязях и взаимовлиянии психического и соматического в человеке. Поэтому можно полагать, что в природе психосоматических расстройств человека с самого начала, с момента его появления на Земле был хаос и с тех пор в нем мало что изменилось к лучшему.
Сам термин «эффект бабочки» принадлежит американскому математику Эдварду Лоренцу. В своей гипотезе он использовал образ бабочки, взмахивающей крыльями в глубине штата Айова и вызывающей тем самым цепь эффектов, суммирующихся по своей силе и направленности, что в итоге создает ливень в Индонезии. Он исходил из того, что в обыденном понимании хаос расценивают как беспорядок и неразбериху. На самом деле хаос − это вполне детерминированное поведение любой динамической системы, очень чувствительное к начальным условиям ее функционирования. Небольшие стартовые различия в них нередко рождают огромные различия в конечном состоянии. При этом важно, что иногда система на определенном этапе погружается в окончательный хаос, когда становится невозможным предсказывать, какие «малозаметные» и казавшиеся поначалу малозначимыми изменения в отдельных факторах начинают возникать внутри этой системы одно за другим, приводя к самым непредвиденным результатам, которые уже невозможно контролировать. Это положение хорошо иллюстрирует аналогия, высказанная одним из крупных мировых шахматистов: «Главное не то, на сколько ходов вперед ты думаешь, а то, как ты анализируешь текущую ситуацию». Процесс, основанный на высокой чувствительности результата к начальным условиям, получил в науке название «эффекта бабочки». Это хорошо отражает представление о том, что все патологическое рождается из того, что сначала было физиологическим. «Патологические явления есть не что иное, как преувеличенные физиологические явления» (П.Б. Ганнушкин, 1901).
Предшественником теории Э. Лоренца, сформулированной в 1961 году, был Рэй Брэдбери, написавший в 1952 году рассказ «И грянул гром» о путешественнике, нарушившим предупреждение – не сходить с пешеходной тропы ни при каких обстоятельствах. Но он сошел – и наступил на бабочку, гибель которой в далёком прошлом изменяет мир очень далекого будущего. Эта теория дорабатывалась Э. Лоренцем до логически стройной, последовательной и убедительно описанной структуры, основанной на многочисленных наблюдениях из различных сфер человеческой деятельности и их математическом анализе. В статье, опубликованной в 1972 году, Э. Лоренц описал свою теорию с кратким и емким названием: «Предсказуемость: может ли взмах крыльев бабочки в Бразилии вызвать торнадо в Техасе?». Сегодня уже есть различные экспериментальные подтверждения существования «эффекта бабочки» в природе. Например, этим эффектом описываются многие процессы в атмосфере Земли, создающие все еще не вполне предсказуемые погодные явления.
Представляется, что и многие случаи психосоматических расстройств в своем развитии также предполагают такой эффект, что подтверждается клинической практикой и внимательным анализом таких случаев. Это вполне в духе «теоремы № 2», сформулированной Хайнцем Ферстером (H. Foerster, 1985): «Жесткие науки» успешны потому, что они занимаются «мягкими проблемами», а «мягкие науки» испытывают большие трудности потому, что они должны иметь дело с «жесткими проблемами».
Опубликовано: https://psy.su/feed/8524/
