Возможности и перспективы изучения эффективности балинтовских групп (статья Андрущенко Н.В.)

Андрущенко Н.В.¹’²

¹ ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия

² Санкт-Петербургский государственный университет, г. Санкт-Петербург, Россия

Аннотация.

Использование балинтовских групп в качестве одного из инструментов групповой супервизии, в том числе в додипломном и последипломном образовании специалистов помогающих профессий, повышает требования к стандартизации проводимой работы, ставит вопросы о возможностях оценки ее эффективности. В статье обсуждаются перспективы использования адаптированной версии Опросника для балинтовских групп (G. Flatten, V. Tschuschke, 2012). Приведены данные анонимного анкетирования участников балинтовской группы для студентов-клинических психологов, проводимого в начале и после проведения балинтовской группы в течение учебного семестра. Результаты анкетирования демонстрируют различный характер оцениваемых параметров, объединенных в три группы факторов, наибольшие изменения получены по шкале «Эмоциональное и когнитивное обучение«.

Ключевые слова: балинтовские группы, факторы эффективности, супервизия, групповой процесс 

Andrushchenko N.V. ¹’²

¹I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Saint Petersburg, Russia

²Saint Petersburg State University, Saint Petersburg, Russia

Keywords: Balint groups, effective factors, supervision, , group process

Введение

Балинтовские группы (БГ) появились в 50-е годы XX века в Великобритании благодаря психиатру и психоаналитику Михаэлу Балинту (1896-1970) и  Энид Балинт (1903–1994), занимавшейся профессиональной подготовкой психологов и социальных работников. Методология и технология ведения БГ, а также ряд вопросов научно-практического характера достаточно подробно изложены в классических и современных руководствах [1,2,3,4,5].

Михаэл Балинт называл эту форму работы, нацеленной на анализ конкретных случаев из практики, исследованием воздействия отношений врач-пациент на лечебный процесс. Если распространить эту формулу на другие профессиональные группы (социальных работников, педагогов, психологов), БГ способствует исследованию воздействия отношений, возникающих между представителем помогающей профессии и его клиентом на осуществление профессиональных задач [6].

Насколько продуктивной в этом плане может быть балинтовская работа? Что она приносит участникам процесса? На эти вопросы приходится отвечать лидеру балинтовских групп как в беседе с потенциальными участниками, так и при обосновании включения балинтовских групп, например, как формы групповой супервизии, в образовательную программу специалиста.  

В настоящее время помимо позитивного опыта участников групп, своею приверженностью доказывающих их эффективность, существует потребность в создании инструментальной оценки качества балинтовской работы, предполагающего более глубокое изучение балинтовского процесса и основанного как на теоретической платформе основателей метода, так и на современном уровне знаний и требований к образовательным профессиональным программам.

Имеющиеся в литературных источниках работы, призванные исследовать положительные эффекты БГ, отличаются выраженной неоднородностью выделяемых критериев оценки ее успешности. Происходит это не случайно. Во время работы БГ осуществляется многоуровневый аналитический процесс, не являющийся терапией доктора, но, подходящий очень близко к личностным границам, приводящий к фрустрации, раскрывающий «слепые пятна». Закрытая постоянная группа участников, практикующих в общей профессиональной сфере, группа, в которой есть правила и иерархия — проявляющейся в наличии лидера (ко-лидера) и «рядовых» членов группы; группа, в которой поддерживается спонтанное самовыражение и при этом сохраняется атмосфера принятия и уважения, сама по себе может рождать разные ассоциации — в том числе, например, претендовать на статус «клуба для избранных», суперэксперта профессиональной деятельности участника и т.п. Все же чаще БГ ассоциируется с экологичным пространством, позволяющим дистанцированно наблюдать, узнавать и признавать собственные защиты, неудачи, слабости и сопротивления. В ответ на подобное раскрытие, не всегда безболезненное, «рассматривание» ситуации появляется иногда интуитивное, иногда четко очерченное, всегда — новое восприятие перспективы «случая», понимание ресурсов отношений профессионала и клиента, большее понимание своей роли, «вклада» в отношения с пациентом. Гарантом переносимости процесса обсуждения выступает лидерская фигура.

Описываются факторы, имеющие отношение к характеристикам поведения лидера успешно практикующих БГ. Это надежность, обеспечение безопасности, ответственность за создание и соблюдение групповых норм [7]. Данные критерии не являются специфичными для БГ, хотя надёжная «родительская фигура» в роли которой выступает лидер, безусловно цементирует работу группы и объясняет многие феномены, в группе происходящие и превращающие обсуждение профессионального случая коммуникации в индивидуально окрашенное личностное переживание участников.

Вероятно генезис интереса к влиянию социально-значимых отношений для личностного развития (в случае БГ — личности профессионала), нашедшего воплощение в стиле ведения балинтовской группы, можно найти в ранних работах Михаэла Балинта и Алисы Балинт (1898 — 1936),  — его рано ушедшей из жизни первой супруги, изучавшей антропологию, сравнительную педагогику и вместе с мужем интересовавшейся аспектами раннего развития ребенка. Не создав собственного направления в психологии развития, супруги Балинт, тем не менее, подготовили почву для создания теории объектных отношений и своими работами предвосхитили исследования, которые мы относим сегодня к теории привязанности [8].

К более специфическим характеристикам лидера, проявляющимся в работе БГ, были отнесены особенности стиля работы — фокусировка на понимании, а не на поиске решения проблемы, способность удерживать группу на обсуждении представленного случая [7]. Несомненно, подобные описания характеризуют не только лидера, но и поведение участников. Последнее — в рамках работы группы, в сравнительном плане (до и после посещения БГ, при наличии и отсутствии опыта балинтовской работы) также становится предметом изучения ряда авторов —  Rosin et al., 1989; K. Kohle and R. Obliers, 1993; Kjeldmand, 2001 [7].

В РФ традиционным подходом к изучению влияния БГ на специалистов помогающих профессий являются исследования профессионального выгорания (эмоционального выгорания). Работы проводились с использованием опросников — В.В. Бойко (1997), В.А. Винокур (2008, 2009) [4, 5, 9].

Таким образом, имеется значительное количество зарубежных и отечественных работ, посвященных изучению различных эффектов БГ. Вместе с тем необходимо отметить справедливость указанного Гвидо Флаттеном с соавторами  (2017 г.) дефицита работ, исследующих сами процессы, происходящие в БГ и доказывающие ее эффективность на эмпирическом материале. Проведенный ими литературный поиск в базах данных PubMed, Medline, Mental Health, Scientific Network und ZPID Psyndex по ключевым словам — балинтовская работа или балинтовская группа, групповой фактор, групповой процесс —  „balint work or balint group“, „group factors“, „balint work and/or group factors“, а также „group process“ подтверждает это [10].

В связи с этим особо интересен опыт коллег — Г. Флаттена и В. Тшушке (2012), создавших совместно с Немецким балинтовским обществом Опросник для балинтовских групп (далее — Опросник), целью которого является изучение происходящих в них групповых процессов [10, 11].

Опросник позиционируется в качестве эргономичного инструмента, используемой как для оценки клинической работы, таки и в научных целях.

Его созданию предшествовала работа, выполненная совместно с БО Германии и при активном участии членов БГ из Германии, Австрии и Швейцарии.

Опираясь на теоретический фундамент, в качестве основных процессов, происходящих в БГ были предложены:

• Расширение опыта в области изучения отношений между врачом и пациентом
• Диагностика врачебно-клиентских отношений  (динамики переносов)
• Отзеркаливание представленных случаев в групповом процессе
• Осознание доли личного участия в создание врачебно-клиентских отношений
• Значение интервенций ведущего в балинтовской работе

Опросник прошел многоступенчатую процедуру валидизации, в результате которой остались 17 вопросов, объединенных в четыре шкалы:

1. Шкала когнитивного и эмоционального научения
2. Приобретение опыта в диагностике врачебно-клиентских отношений
3. Отзеркаливание случая в групповой динамике
4. Осознание вклада врача в создание отношений между врачом и пациентом

Выделенная ранее теоретически шкала » Значение интервенций ведущего в балинтовской работе» не получила эмпирического подтверждения, хотя в Опроснике были соответствующие вопросы и они оставлены в окончательной версии.

Наверное, трудно однозначно ответить на вопрос, почему очевидное для участников БГ влияние лидера на процесс, происходящей в группе, не было обнаружено в результате применения Опросника. Возможно, группа, успешно работающая более года, «не замечает» присутствия лидера, т.к. умелое руководство ею становится фоном для разворачивания спонтанного обсуждения случая участниками.

На конференции Немецкого балинтовского общества были представлены полученные результаты и разработан дизайн дальнейших исследований для создания Опросника. Была организована работа по сбору большого массива данных. Для этого были первоначально отобраны по определенным критериям лидеры БГ (сертификация, актуальное ведение одной или нескольких групп и т.п.). В результате для 147 лидеров были посланы анкеты, в опросе приняли участие более полутора тысяч респондентов, к обработке была принята 1621 анкета.

Статобработка. В ходе валидизации опросника оценивалась надежность в форме консистентности (согласованности) шкал. Применялись все виды статистического анализа — среднее значение, стандартное отклонение, вычисление α–Кронбаха, проводилась процедура Split-half reliability и т.д.

В результате окончательной обработки полученных данных была получена 3-х факторная модель, представляющая процессы БГ в виде трех шкал: Диагностика врачебно-клиентских отношений (1 шкала), Эмоциональное и когнитивное обучение (2 шкала), Отзеркаливание случая в групповой динамике (3 шкала).

С согласия правообладателей методики Опросника для балинтовских групп начата процедура его адаптации на русской выборке. Проведены следующие этапы адаптации в соответствии с принятой процедурой [12]:

1) Подготовлен предварительный вариант перевода с оригинала на русский язык;

2) Проведена экспертная содержательная оценка предварительного перевода с привлечением лингвистов и профессиональных психологов, владеющих языком оригинала;

3) Поведена проверка эквивалентности экспериментального перевода шкалы и оригинала.

В качестве примера ниже приводится фрагмент текста Опросника с высказываниями (вопросами), степень истинности которых следует оценить в баллах:

В сегодняшней балинтовской сессии….

5. …я испытал эмоциональное облегчение благодаря проработке  случая              0 1 2 3 4 5
6. …благодаря групповой работе над одним из случаев я приобрел новые знания, отсутствовавшие до этого                                                                                         0 1 2 3 4 5
7. …я осознал, как глубоко динамика каждого представленного случая может повлиять на атмосферу групповой работы                                                                                0 1 2 3 4 5

В рамках изучения возможности применения Опросника проведено анкетирование клинических психологов (студенты 11 семестра, 6 курса обучения) в начале и в конце семестра при прохождении ими программы групповой супервизии, проводимой в форме балинтовской группы. Группа клинических психологов имела постоянный состав. Встречи группы проходили регулярно, с частотой 1 раз в неделю, во время которых последовательно обсуждались два случая из клинической производственной практики. Участие в анкетировании носило добровольный характер, было анонимным. Случаев отказа от заполнения Опросника не было.

Результаты обработки полученных ответов на вопросы Опросника для балинтовских групп представлены на диаграмме 1. Ответы представлены по трем группам в виде процента положительных ответов от максимально возможного по каждой группе, взятого за 100%.

Диаграмма 1. Результаты анкетирования клинических психологов вначале и после проведения БГ. Ответы сгруппированы по трем группам. 1 группа — Эмоциональное и когнитивное обучение (в диаграмме «обучение»); 2 группа — Диагностика врачебно-клиентских отношений ( в диаграмме «анализ»), 3 группа — Отзеркаливание случая в групповой динамике (в диаграмме «отзеркаливание»).

Можно отметить высокий уровень положительных ответов в результате заполнения Опросника участниками БГ. Наблюдается различная динамика в ответах на вопросы, сгруппированных по трем группам. В ответах на вопросы первой группы — «Эмоциональное и когнитивное обучение» положительная динамика была наиболее заметна, процент положительных ответов увеличился с 54% до 72%. Во второй группе вопросов, связанных с «Диагностикой врачебно-клиентских отношений», динамика также была положительной, но имела менее выраженный характер — увеличение наблюдалось с 64% до 74%. Третья группа вопросов- «Отзеркаливание случая в групповой динамике» продемонстрировала незначительную отрицительную динамику, с 76% до 66%. Возможно, именно последние вопросы выявляют групповые процессы, требующие аналитической подготовки участников и обнаруживаемые ими при более длительном опыте пребывания в группе.

Необходимо отметить, что полученные данные носят предварительный характер, должны быть дополнены в ходе дальнейшего исследования возможностей применения Опросника для балинтовских групп.

В настоящее время работа над адаптацией Опросника продолжается; проводится установление новых шкал и сбор соответствующих норм на отечественной выборке.

Список литературы:

1. Balint, M. Der Arzt, sein Patient und die Krankheit. Stuttgart: Klett-Cotta Verlag. — 2010. — 503 s.
2. Haefner S. Die Balintgruppe. Praktische Anleitung fuer Teilnehmer. Koeln: Deutscher Aerzte-Verlag. — 2007. — 114 s.
3. Koenig W. Die Leitung von Balintgruppen. Koeln: Deutscher Aerzte-Verlag. -2004. — 130 s.
4. В.А.Винокур. Балинтовские группы в профессиональном развитии и усовершенствовании врачей и психологов. Изд-во СЗГМУ им. Мечникова. — 2013. — 64 с.
5. Винокур В.А. Балинтовские группы: история, технология, структура, границы и ресурсы. Учебное пособие — СПб.: СпецЛит. — 2015. — 191 с.
6. Андрущенко Н.В. Супервизия профессиональной коммуникации педагогов-психологов в балинтовской группе // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2015.–N 2 (8) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: 27.04.2017).
7. Оттен Х. Профессиональные отношения. Теория и практика балинтовской групповой работыю — Ереван: РАУ, 2016. — 116 с.
8. Cierpka М. Fruehe Kindheit 0 — 3 Jahre. Beratung und Psychotherapie fuer Eltern mit Saeuglingen und Kleinkindern. — Berlin. Heidelberg: Springer-Verlag, 2014. — 545 s.
9. Винокур В.А. Опросник «ОРПВ». Методика психологической диагностики профессионального «выгорания» в помогающих профессиях (учебное пособие). СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2009. – 24 с.
10. Flatten, G., Möller, H., Aden, J., Tschuschke, V. (2017): Der Balintgruppen-Fragebogen: Ein Instrument zur Erfassung des Prozesserlebens in Balintgruppen. Psychotherapeut (im Druck).
11. Flatten, G., Möller, H., Aden, J., Tschuschke, V. (2017): Die Arzt-Patient Beziehung gestalten. Wie nützlich sind Balintgruppen für wen? Z. Psychosom. Med. Psychother. (im review).
12. Л. Ф. Бурлачук. Психодиагностика: Учебник для вузов. — СПб.: Питер. — 2017. — 350 c.

Информация об авторе

Наталия Владимировна Андрущенко* — — канд. мед. наук, доцент кафедры детской невропатологии и нейрохирургии ФГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, доцент кафедры психического здоровья и раннего сопровождения детей и родителей Санкт-Петербургского государственного университета, г. Санкт-Петербург, Россия.

E-mail: Nataliand@rambler.ru