Текст доклада Любовь Александровны Тонкошкуровой с прошедшей конференции.
Сегодня я хочу поговорить о проблемах идентичности в психотерапевтической среде. О специалистах в поисках своей идентичности. О способах самоопределения, но и дальнейшего саморазвития в профессии. О возможности сохранять и использовать собственный творческий потенциал, но и оставаться в рамках, не выходить в безграничный океан маргинального хаоса.
Я начну с двух коротких и вполне повседневных примеров. В первом речь идет о коллеге, докладывающем свой случай в супервизорской группе. Его пациентка страдает нервной анорексией, и обратилась к нему за психотерапевтической помощью. Однако, как часто бывает в случае этой патологии, ее физическое состояние таково, что требует по меньшей мере контроля, если не активного вмешательства. Можно по-разному смотреть на данную патологию и способы работы с ней. Но в конечном итоге, тактика и стратегия оказывается напрямую связана с тем, какую роль, какую профессиональную идентичность примет на себя специалист. В нашем примере супервизант с одной стороны, видит необходимость в образовании прочного союза с разными частями личности пациентки, в том числе, с провокативной функцией ее симптомов и нежеланием набирать вес. Он считает, что в пространстве, где она не будет чувствовать принуждения и пристального контроля, она сможет выстроить с ним иного рода отношения, новые, не свойственные всему привычному в ее жизни. С другой стороны он озабочен ее физическим состоянием и периодически спрашивает о ее весе, что противоречит предыдущей позиции. Его тревога и попытки выполнять несовместимые в этом случае функции усложняют и без того непростой процесс, для обоих участников. В каком-то смысле, можно сказать, что специалисту непросто отказаться от части своих возможностей, от одной из своих ролей (психиатра) и остаться только в качестве психотерапевта, передав другому функцию контроля.
Второй пример подсказан мне коллегой: в процессе индивидуальной супервизорской сессии с коллегой-психологом встает вопрос оплаты пропусков пациентом, потому что пациент очевидным образом использует отмены сессий как способ избегать неприятных вопросов в терапии. Обсуждая это, супервизор узнает о том, что договоренности между пациентом и терапевтом состоят в том, что оплачиваются лишь те сессии, которые пациент пропустил внезапно или предупредил о пропуске менее чем за сутки. Супервизор говорит о том, что такое положение вещей делает невозможным проработку актуальных трудностей в терапии. Он спрашивает, не стоит ли вернуться с пациентом к разговору о рамках и договориться об оплате всех пропусков или хотя бы увеличить период, за который пациент должен оповещать о предстоящем пропуске, чтобы сиюминутные настроения не ставили под угрозу работу. В ответ на такое предложение коллега-супервизант говорит о довольно типичных сложностях в установлении более строгих границ: неловкости, страхе эксплуатации пациента, и т.д. Однако, через некоторое время коллега задает (себе и супервизору) очень важный вопрос: «Значит ли, что в таком случае и я должен предупреждать пациента о своих отъездах и пропусках заранее?» Этот вопрос и последующий разговор об этом указывают на более глубокую причину нежелания устанавливать более строгие рамки в работе с пациентом: страх и нежелание специалиста самого быть связанным обязательствами, которые накладывает такая роль.
Вопрос идентичности на первый взгляд кажется немного искусственным, актуальным короткое время, когда специалист молод, ищет себя и направление, в котором он сочтет правильным, интересным, выгодным развиваться. Он дезактуализируется при наличии базового понимания – «кто я». Устанавливая свою идентичность, называя себя каким-то именем, мы, как будто закрываем поле, в котором возможны дальнейшие искания, изменения, определения. Когда Фрейд назвал нечто психоанализом, сформулировал базовые понятия, функции, инструменты и ценности этого метода, мы получили, как это всегда и бывает – одновременно и возможности для развития и ограничения, рамки. Проявилась граница, отделяющая одно поле явлений от другого, психоанализ от не психоанализа. Сейчас мы уже можем с определенностью сказать, что часть блестящих идей была отвергнута основателем психоанализа из страха потери идентичности и слишком жестко установленных рамок. Например, нарциссические пациенты рассматривались, как недоступные психоанализу, т.к. считалось, что они неспособны устанавливать перенос. Развитие психоаналитической мысли в поисках иных направлений взаимодействия было в связи с этим некоторое время блокировано. Как и при любом развитии, появление рамок, границ – элемент, возникающий довольно рано, несомненно, создающий фрустрацию и при этом совершенно необходимый. Фактически, это основная составляющая, двигатель развития, паровоз, который двигает всю систему.
Но, как и всякая составляющая процесса развития, обозначение и использование рамок протекает со всевозможными сложностями, особенностями и даже нарушениями, способными повлечь за собой патологические последствия. Если что-то существует, значит, это – понятное дело – кому-нибудь нужно, но это также значит, что оно может иметь нарушения, дефекты, искажения и мутации. Я хочу четко обозначит свою позицию, как ненасыщенную, я только задаю вопросы, размышляю над ними, и не имею однозначных успокаивающих ответов. К слову сказать, мутации, хотя и являются отклонениями, нарушениями, однозначно бывают и позитивными, способствующими развитию, стоящими на службе у инстинкта жизни, если хотите. Благодаря мутациям организм приобретает новые, адаптивные свойства, соответствующие, текущим условиям среды. В нашем случае нас, конечно, интересует не столько физическая среда, сколько социо-психические условия бытия.
Я предлагаю поразмышлять о здоровых и не очень свойствах данного явления, а именно – профессиональной идентичности, характерных для нашего современного психотерапевтического сообщества, а также о путях ее установления.
Т.к. моя идентичность – психоаналитическая, а также немного балинтовская, я в качестве опоры буду использовать именно эти направления.
На нескольких клинических примерах я покажу сложности, возникающие в процессе осознания своих ролей, желаний и возможностей. Коснусь следствий спутанности в понимании функции границ, рамок, правил и ограничений. Также я проведу некоторые исторические параллели, демонстрирующие те же сложности.
Время, когда Фрейд разрабатывал основные идеи психоанализа, многие из которых актуальны по сей день, какие-то получили неожиданное развитие, некоторые ушли в прошлое, отличалось преобладанием жестких рамок, ограничений и запретов. В семье и в обществе роли четко распределялись, наделялись соответствующим функционалом, а любые отклонения карались в той или иной степени. В области психического здоровья такие жесткие социальные ограничения приводили к развитию невротической симптоматики, вытесненная сексуальность искала выхода, не желая оставаться взаперти. Терапевтической задачей было модифицировать, ослабить слишком жесткое суперэго пациентов. В течение нескольких десятков лет, не без усилий Фрейда, ящик Пандоры был открыт, сознательные желания выпущены и допущены к свободному пользованию, а на поверхность, из глубин, выбросило иную проблему. Человек приложил так много усилий, чтобы освободиться, что на какое-то время, любые необходимые и целебные рамки и границы стали оковами, подлежащими уничтожению. В каком-то смысле, стыдным теперь может считаться недостаточная раскрепощенность и сексуальность. Очередная задача, которую оказалось важно решать – установление новых рамок, новых правил, иных способов регулирования психической и внешней реальности. Закономерным следствием процессов освобождения и развития является спутанность ролей, слабая идентичность, поиск себя. В новых условиях гораздо сложнее определить – что означает «мать», а что «отец», кто такой «ребенок», «учитель», «врач», «психотерапевт», «супервизор». Возможность установления всех этих ролей и осознания кто ты в какой момент времени, какую функцию выполняешь, тесно связано с наличием стабильных и, одновременно, гибких внутренних структур. Именно такой дефицит мы можем довольно часто наблюдать сегодня. При этом именно от установления надежной идентичности зависят наши профессиональные возможности.
Переход от потребности в более гибких рамках, в снятии жестоких внутренних запретов к необходимости установления новых границ и понятий вы можете наблюдать в повседневной клинической практике. В одной из недавних балинтовских групп, участником которой я являюсь, референт представлял свои трудности в коммуникации с мамой трехлетнего мальчика, который отказывался расставаться с игрушками и покидать приемный кабинет в конце консультации. Мама выглядела абсолютно растерянной, ее беспомощность провоцировала консультанта на поиск решения, как если бы это была его задача – регулировать границы взаимодействия между матерью и ребенком. Представьте себе: напряжение нарастает, ребенок кричит, пациенты в очереди тревожно переглядываются, мама в ужасе, но, скорее, как театральный зритель, в задачи которого не входит участие в представлении. Референт чувствует выраженные сомнения в адекватной степени своего вовлечения в ситуацию. Его профессиональные границы испытывают воздействие, начинается внутренний поиск виноватого, эмоциональная устойчивость и готовность со спокойным вниманием встретить очередного пациента неизбежно снижается. Участники группы, среди прочего, отмечают, что такого рода происшествия стали частью повседневной практики, также, как и родитель, пребывающий в смешанных чувствах от попыток понять каковы же его функции. Идея ненасилия из необходимости превращается в фетиш, отключая возможность размышлять. В этом коротком эпизоде, не углубляясь в сложные переносно-контрпереносные взаимодействия участников, мы можем видеть, как ощущение у матери неспособности обозначить четкую, активную позицию, когда в этом есть необходимость, приводит к сложностям в установлении здоровых связей с окружающим миром. Можно думать, такого рода коммуникация не способствует развитию понимания у мальчика его собственных границ, усложняя и без того непростой процесс идентификации себя, как ребенка, как человека, способного переносить фрустрацию и подчиняться правилам.
Процесс идентификации напрямую связан с установлением рамок и ограничений. К примеру, устойчивая полоролевая идентичность, в психодинамическом понимании, означает (среди прочего) отказ от универсальной фантазии всемогущества и желания обладать обоими полами одновременно. Такого рода отказ несет в себе нарциссическую утрату и боль экзистенциального кризиса, а становление идентичности выражается в разного рода проявлениях психических защит, механизмах совладания и постепенного принятия фрустрирующей реальности в которой мы обладаем только одним полом.
Похожие процессы — на другом уровне и в других контекстах, происходят постоянно в течение всей жизни и от внутренней возможности распознавать их, осмыслять и перерабатывать, во многом зависит профессиональная устойчивость и удовлетворенность своей профессиональной деятельностью.
Каждая коммуникация с пациентом, и сейчас я говорю как о психотерапевтическом, так и о соматическом пациенте, задействует психику. Любое повседневное взаимодействие на микроуровне оказывает влияние на самовосприятие специалистом себя – как личности в целом и как профессионала, в частности. Это влияние складывается из особенностей пациента и собственных откликов терапевта. Нет сомнений в том, что взаимодействие между молодым врачом и девушкой пациенткой, отличается по своим внутренним параметрам от взаимодействия того же врача с пожилым мужчиной. Собственный отклик специалиста включает две основные составляющие – универсальную – она происходит из общих личностных особенностей специалиста, его истории, характера влечений, структуры психологических защит, особенностей внутренних объектных отношений. И уникальный отклик, возникающий в непосредственном контакте с данным пациентом.
В истории развития психоанализа мы видим интересную динамику профессионального отношения к собственным откликам аналитика. До некоторых пор, наверное, это время можно назвать эрой всемогущества (веры в собственные безграничные возможности), аналитиком считался тот, кто может быть исключительно отражением реакций пациента, как бы изолируя свою психику и только объективно рассматривая психику пациента. Хороший аналитик не должен был что-либо испытывать по отношению к своим пациентам, кроме ровного, спокойного отношения. Реакции аналитика получили название – контрперенос, но фактически, изначальный смысл термина соответствовал скорее переносу аналитика, чем самостоятельному, отличному явлению. Соответственно, от контрпереносных реакций старались избавиться, излечить и излечиться от них. Хорошо известно емкое высказывание М.Кляйн: «Если у вас контрперенос, примите аспирин».
В своей короткой, но ставшей одной из ключевых для развития психоанализа в целом, статье 1950 года Паула Хайманн задает иной тон в понимании явления контрпереноса. «Мой тезис заключается в том (пишет она), что эмоциональный отклик аналитика на пациента в аналитической ситуации представляет собой один из наиболее важных инструментов его работы. Контрперенос аналитика – это инструмент исследования бессознательного пациента». И далее: «С этой точки зрения цель собственного анализа аналитика заключается не в том, чтобы превратить его в механический разум (производящий интеллектуальные интерпретации), а в том, чтобы сделать его способным выдерживать существующие в нем чувства в противоположность их разрядке (как это делает пациент)». Она допускает мысль, что бессознательное аналитика понимает бессознательное пациента.
Но сегодня я напоминаю вам эту историю не только по причине важности для аналитической супервизии и для балинтовской супервизии – как ее разновидности – важности понимания явления контрпереноса. Но ради упоминания того факта, что последствия такого важного шага вперед несли в себе определенные риски. Риски, о которых П. Хайманн упоминала и которые предвидела. Уже через десять лет, в 1959 году, на симпозиуме по контрпереносу в Лондоне она выступает с докладом, в котором среди прочего отмечает: «Я имела возможность убедиться в том, что моя работа (статья 50 г.) была неверно понята некоторыми кандидатами. Основывая интерпретации на своих чувствах, они без долгих размышлений использовали мою статью, как оправдание. На все вопросы они отвечали: «мой контрперенос» и не слишком стремились сверять свои интерпретации с фактическими данными аналитической ситуации».
Из этих примеров видно, какое настороженное, даже опасливое отношение (и не без причин) имеется к чувствам, рождающимся в профессиональной коммуникации. Одновременно встает вопрос об их распознавании и конструктивном использовании.
Возможность здоровой психики перерабатывать разного рода послания внешнего мира ограничена. Когда резерв истощается, реакции на внешний мир меняются, способность выдерживать разного рода воздействия, сохраняя при этом целостность, снижается. Также снижается и способность критично воспринимать свое состояние. Когда речь идет о профессиях, непосредственно связанных с человеческой коммуникацией, структуры, поддерживающие устойчивость, подвергаются наиболее сильному воздействию. Одна из мощнейших фрустраций, которым подвергает нас ежедневная терапевтическая ситуация — необходимость постоянно сталкиваться с ограниченностью собственных возможностей, с ограниченностью собственного метода. Такая нагрузка может провоцировать у терапевта очень разные отклики. Требования ситуации вызывают необходимость непрерывно справляться с этой непростой задачей – оставаться надежным и одновременно не всесильным, а порой – переживать ощущение беспомощности. Именно такие моменты провоцируют попытки любой ценой избавиться от тяжелого чувства бессилия, решить проблему, найти другой подход. И, вероятно, это приведет к новым всходам и к развитию. Однако, не менее важна и другая сторона – умение терпеливо относиться к своему терапевтическому бессилию, временному отсутствию успеха, неопределенности и хаотичности ситуации. К своим границам.
Одна из ролей балинтовской группы, в примере с трехлетним мальчиком и его мамой, состояла в укрепляющем воздействии на профессиональную идентичность референта. Каждый из участников имел возможность предоставить часть своей психики и своей профессиональной идентичности, чтобы временная размытость в понимании референтом того, кем я являюсь в первую очередь и в какой степени небезопасно и конструктивно смешивать роли, вновь обрела устойчивость. Такое действие имело возможность проявляться в свободно рождающихся ассоциациях умело работающей группы. В ассоциациях, текущих без направляющих воздействий ведущего, в ситуации определяемой очень понятными и постоянными рамками – времени, места, способов выражения – мы можем лишь размышлять, чувствовать и говорить. И это все.
Именно крепкая и надежная внутренняя идентичность, сформированная в непростом процессе обучения, в процессе супервизий и взаимодействий с коллегами дает возможность безопасно и творчески решать сложные и непредсказуемые задачи терапии. Быть открытым новому, быть живым.
Все это снова и снова возвращает меня к бесконечному вопросу: кто мы и что мы делаем? Где, например, балинтовская группа остается балинтовской? А где она перестает ею быть? Где проходят границы психоанализа? Каковы возможности того или иного метода? Достаточно ли хорошо мы знаем и понимаем свои границы? Как далеко, по какой причине и с какой целью мы порой хотим за них выйти.
И как это часто бывает в нашей профессии, иметь ответ на этот вопрос – не так важно, как задавать его. Важен поиск, а не находка, путешествие, а не конечная цель. Более того, раз и навсегда найденный ответ – сродни застыванию, окаменению, омертвению, когда движение парализовано, продолжение невозможно. В своем докладе мне хотелось указать на то, что идентичность – это не только структура, но и процесс. И как важно чтобы этот процесс проходил в кругу заинтересованных коллег. И я благодарна В.А. за предоставленную возможность обсудить эти идеи в кругу коллег. Буду рада вашим откликам и с удовольствием отвечу на вопросы.
